4. La primera semana después del FMT

En la primera semana, un poco de gas, hinchazón y heces cambiantes suelen ser signos normales de colonización, pero unos pocos síntomas exigen ayuda médica inmediata.

Contacte de inmediato con su equipo clínico o acuda al servicio de urgencias si se produce cualquiera de lo siguiente:

• Fiebre ≥38 °C

• Sangre en las heces (roja brillante u oscura y alquitranada)

• Dolor abdominal intenso que no se alivia con las deposiciones

• Vómitos persistentes

• Escalofríos o tiritona

• Dificultad para respirar

• Diarrea que empeora con rapidez

• Erupción cutánea o urticaria

No espere a su próxima cita programada.

La primera semana es la más ruidosa, y eso es lo esperable

Los siete días que siguen a la primera dosis de FMT son el periodo más sintomático de todo el tratamiento para la mayoría de los pacientes. Esto no es señal de que el tratamiento esté fracasando. Es la consecuencia previsible de una reorganización ecológica rápida y a gran escala que tiene lugar en el intestino: cientos de especies microbianas del donante se están estableciendo, compitiendo, fermentando y emitiendo señales al mismo tiempo, y los sistemas inmunitario y motor del huésped responden en tiempo real. Entender qué está ocurriendo desde el punto de vista biológico —y cómo es el calendario esperable de síntomas— es, según la experiencia general en educación al paciente, una de las herramientas más útiles para mantener la adherencia durante este periodo [51], [50].

El motivo más frecuente por el que los pacientes interrumpen el FMT de forma prematura es interpretar erróneamente los síntomas normales de la fase inicial como signos de fracaso terapéutico o de acontecimientos adversos graves. Combinar información escrita y verbal para el paciente suele mejorar la comprensión y la adherencia en este periodo [51]. Este capítulo ofrece esa orientación en detalle.

Qué es normal en la primera semana

Cambios en las heces: la respuesta más inmediata y esperable. Los cambios en la frecuencia, la consistencia y el aspecto de las heces comienzan en las 12–48 horas siguientes a la primera dosis de FMT en la mayoría de los pacientes y constituyen el marcador observable más directo de actividad ecológica. Unas heces más blandas o una diarrea en los primeros 2–5 días son normales y reflejan un aumento de la actividad fermentativa, desplazamientos en el metabolismo de los ácidos biliares y cambios en la reabsorción colónica de agua a medida que se establece la nueva comunidad microbiana. El color de las heces puede virar temporalmente a tonos marrones más oscuros o verdosos, lo que refleja un procesamiento alterado de los ácidos biliares y cambios en el tiempo de tránsito. El aumento de la frecuencia de las heces —hasta 4–6 al día en las primeras 48–72 horas tras un FMT colonoscópico— está dentro del rango esperable y no justifica tratamiento ni intervención. Hacia los días 4–7, la frecuencia y la consistencia suelen empezar a normalizarse hacia un patrón más estable, aunque la normalización completa puede tardar 2–4 semanas [7], [35].

Flatulencia e hinchazón: la señal de fermentación. El aumento de la producción de gas y la hinchazón abdominal se cuentan entre los síntomas más constantes de la fase inicial, y los refieren el 40–70 % de los pacientes en la primera semana tras el FMT en múltiples series clínicas [50], [35]. Estos síntomas reflejan la fermentación activa de la comunidad de donante entrante al encontrarse con los sustratos dietéticos disponibles en el colon. La comunidad del donante llega con un repertorio completo de enzimas fermentativas y puede producir inicialmente más gas que el microbioma previo del receptor, sobre todo si este seguía una dieta pobre en fibra o empobrecida por antibióticos antes del FMT. La hinchazón suele ser más marcada en los primeros 2–4 días y disminuye de forma progresiva a medida que la comunidad se estabiliza. Resulta molesta pero no es peligrosa, y no exige intervención dietética más allá de las pautas de baja fermentación del capítulo III.1, versión B. Puede usarse simeticona (dimeticona activada) para aliviar los síntomas si la molestia por gases es significativa; esto no interfiere en el injerto [50].

Retortijones abdominales leves: reorganización peristáltica (contracciones musculares en forma de onda que impulsan el contenido intestinal hacia delante). Los retortijones de leves a moderados —descritos por los pacientes como oleadas de molestia que se resuelven solas y que a menudo se alivian al expulsar gases o heces— son un hallazgo normal de la primera semana. Reflejan cambios en la motilidad intestinal impulsados por una señalización alterada de los metabolitos microbianos, en particular desplazamientos en la composición de SCFA y en los perfiles de ácidos biliares secundarios que modulan el sistema nervioso entérico [39]. Los retortijones que ceden con la defecación o con la expulsión de gases, que no empeoran de forma progresiva y que no se acompañan de fiebre ni de sangrado rectal están dentro del rango esperable. Pueden emplearse antiespasmódicos (p. ej., butilbromuro de hioscina) para aliviar los síntomas si los retortijones resultan muy molestos; esto no afecta al injerto.

Fatiga y malestar temporal: la ventana de respuesta inmunitaria. Una proporción de pacientes —estimada en el 20–40 % en los distintos estudios— refiere fatiga leve, malestar general o falta de energía en los primeros 3–5 días tras el FMT [50], [35]. Es probable que refleje una respuesta inmunitaria sistémica transitoria a la nueva comunidad microbiana: el sistema inmunitario mucoso está muestreando los taxones entrantes del donante y generando una respuesta inflamatoria y reguladora inicial. En la mayoría de los pacientes es leve y autolimitada; se resuelve a medida que se desarrolla la tolerancia inmunitaria y no se asocia a resultados adversos. Descansar más de lo habitual, reducir la actividad física intensa durante esta ventana y mantener una hidratación y una nutrición adecuadas son las respuestas apropiadas. Una fatiga persistente más allá del día 5, o una fatiga acompañada de fiebre u otros síntomas sistémicos, exige valoración clínica.

Cambios del apetito: transitorios y autolimitados. La reducción del apetito o unas náuseas leves en los primeros 1–3 días tras el FMT son frecuentes, sobre todo después de la administración por colonoscopia. Reflejan los efectos combinados de la preparación intestinal, la experiencia del procedimiento, la motilidad intestinal alterada y la producción precoz de gas fermentativo. Los pacientes deben mantener la ingesta de líquidos (mínimo 1,5–2 L/día) y comer raciones pequeñas y fáciles de digerir aunque tengan menos apetito. El apetito completo suele volver en 2–4 días. Mantener la ingesta nutricional durante este periodo es importante: la comunidad de donante entrante necesita sustrato dietético para establecerse, y un ayuno prolongado o una supresión intensa del apetito en la primera semana pueden dificultar el injerto [2622].

Respuestas normales frente a signos de alarma: referencia día a día

Tabla 6 – Guía de referencia de los síntomas de la primera semana # La columna "normal" describe respuestas esperables que no requieren intervención clínica. La columna de "signo de alarma" describe hallazgos que exigen contacto clínico rápido con independencia de la hora del día. En caso de duda, contacte con su equipo clínico.

Panorámica día a día de la primera semana

Días 1–2: máxima turbulencia ecológica. Las primeras 48 horas tras el FMT de la fase de inducción suelen ser las más sintomáticas. En los pacientes con FMT colonoscópico, los efectos residuales de la preparación intestinal —incluidos el aumento de la frecuencia de las heces y la pérdida de líquidos— se solapan con la respuesta fermentativa inicial de la comunidad del donante. Los pacientes con FMT en cápsulas suelen experimentar un inicio más gradual. La prioridad en este periodo es la hidratación (mínimo 2 L/día), el reposo y mantener una ingesta dietética ligera. Comience sus anotaciones en el Diario de Alimentación y Síntomas desde el día 1 si aún no lo ha hecho.

Días 3–4: estabilización precoz. La frecuencia de las heces suele empezar a disminuir y la consistencia empieza a endurecerse. La hinchazón a menudo sigue siendo significativa, pero por lo general es menos aguda. Los niveles de energía empiezan a recuperarse. El apetito suele mejorar. Esta es una ventana crítica de vigilancia: los pacientes que no muestren ninguna mejoría en la frecuencia o la consistencia de las heces hacia el día 4, o que desarrollen síntomas nuevos en este periodo, deben contactar con su equipo clínico.

Días 5–7: empieza la consolidación ecológica. La mayoría de los pacientes refieren una mejoría significativa de la consistencia de las heces y una reducción de los gases y la hinchazón hacia los días 5–7. Esto representa el inicio de la estabilización ecológica: la comunidad del donante está estableciendo posiciones dominantes en el paisaje de nichos colónicos, la producción de SCFA se está normalizando y los perfiles de ácidos biliares se desplazan hacia un patrón más favorable a la resistencia a la colonización. Algunos pacientes refieren mejorías de la energía, el estado de ánimo o el sueño durante esta ventana, lo que refleja cambios precoces en la señalización del eje intestino-cerebro [39], [53]. Esta es también la ventana en la que la señal de compatibilidad de la fase 0 se vuelve interpretable: el equipo clínico revisará su diario al final del primer ciclo de 8 días para valorar la respuesta al preparado.

¿Y si los síntomas no mejoran hacia el día 7? Una minoría de pacientes experimenta un periodo sintomático inicial prolongado más allá del día 7. Esto no indica necesariamente fracaso terapéutico. En la enfermedad inflamatoria intestinal en particular, la alteración ecológica inicial inducida por el FMT puede prolongar el periodo sintomático hasta 10–14 días antes de que aparezca una mejoría neta [35], [31]. No obstante, cualquier empeoramiento por debajo del punto de partida —a diferencia de unos síntomas estables o en mejoría gradual— justifica una revisión clínica. El equipo clínico utiliza esta valoración para distinguir una respuesta prolongada esperable de acontecimientos adversos o de problemas de compatibilidad que exijan modificar el protocolo.

Cómo leer la señal de compatibilidad durante la fase 0

Los pacientes en la fase de evaluación de compatibilidad (fase 0) están sometidos a una observación clínica estructurada, no a una inducción completa. La experiencia sintomática durante cada ciclo de 8 días se utiliza para generar un perfil de compatibilidad de cada preparado de donante evaluado. Entender cómo interpreta el equipo clínico esta señal ayuda a los pacientes a implicarse de forma más activa en la documentación de su diario.

Señal de compatibilidad positiva. Se define como: mejoría parcial o completa de al menos un síntoma diana (p. ej., consistencia de las heces, hinchazón, dolor), ausencia de síntomas adversos nuevos y ausencia de respuesta sistémica (sin fiebre, sin reacciones cutáneas). Una señal positiva no exige una mejoría espectacular: incluso la estabilización o una mejoría leve cuentan como respuesta favorable a las dosis bajas empleadas en la fase 0. Una señal positiva confirma que el preparado seleccionado puede pasar a la inducción.

Señal neutra. Se define como: ausencia de cambios relevantes en los síntomas diana en cualquiera de los dos sentidos, sin respuesta adversa. Una señal neutra puede reflejar una dosis insuficiente para obtener una respuesta detectable a los niveles de la fase 0, una discordancia con el preparado del donante o un microbioma del huésped actualmente demasiado resistente a la perturbación ecológica a dosis bajas. El equipo clínico valorará si continuar con el mismo preparado a dosis de inducción o probar un preparado alternativo en el siguiente ciclo.

Señal adversa. Se define como: síntomas nuevos o significativamente empeorados que se asocian temporalmente a la administración del preparado y que no se explican por la dieta ni por otros factores de confusión. Una señal adversa obliga a cambiar de preparado de inmediato y a una revisión clínica. No significa que el FMT no vaya a funcionar: significa que el preparado concreto evaluado no es el adecuado, y el proceso iterativo de selección pasa al siguiente preparado candidato. Precisamente para esto existe la fase 0.

Efectos sobre la microbiota

• En las 24–72 horas siguientes al FMT colonoscópico, los estudios de secuenciación del microbioma muestran desplazamientos rápidos y de gran magnitud en la composición de la comunidad: los taxones del donante empiezan a aparecer en las heces del receptor en las primeras 24 horas y, cuando el injerto es exitoso, representan la mayoría de las secuencias detectables a las 48–72 horas [7], [34].
• La diarrea y las heces blandas precoces tras el FMT reflejan una combinación de reabsorción colónica de agua alterada —al reorganizarse en la nueva comunidad microbiana la señalización del transporte de líquidos y electrolitos— y de una carga fermentativa transitoriamente aumentada; el efecto neto sobre la consistencia de las heces suele normalizarse en 3–7 días, cuando la fermentación alcanza el equilibrio ecológico [7], [35].
• Los perfiles de SCFA en heces se desplazan de forma sustancial en la primera semana tras el FMT, con concentraciones de butirato que aumentan progresivamente a medida que los taxones productores de butirato del donante (Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia spp., Eubacterium rectale) se establecen en el colon del receptor; ese desplazamiento de SCFA se correlaciona con mejorías de la función de barrera mucosa y con reducciones de la señalización inflamatoria [39], [54].
• El metabolismo de los ácidos biliares secundarios se restaura en cuestión de días tras un FMT exitoso en pacientes con CDI, y las heces del receptor muestran concentraciones crecientes de ácidos biliares secundarios (ácido desoxicólico, ácido litocólico) que inhiben la germinación y la esporulación de C. difficile; este desplazamiento de los ácidos biliares es uno de los mecanismos principales de la curación rápida de la CDI [7].
• La activación inmunitaria innata mucosa —reflejada en los niveles de calprotectina fecal (un marcador proteico en heces de inflamación intestinal) (una proteína medible en heces que indica inflamación intestinal)— suele mostrar una elevación transitoria inicial en los primeros 3–5 días tras el FMT, seguida de un descenso progresivo a lo largo de las semanas 2–6, a medida que se desarrolla la tolerancia inmunitaria mucosa a la comunidad del donante; un ascenso inicial de la calprotectina es, por tanto, esperable y no indica daño mucoso adverso [31], [54].
• Los cambios en la señalización del eje intestino-cerebro son detectables ya en la primera semana en algunos pacientes: los desplazamientos precoces del metabolismo del triptófano hacia la producción de precursores de serotonina, y la normalización de la disponibilidad de precursores de GABA, pueden contribuir a las mejorías del ánimo y la energía que refiere un subgrupo de pacientes en los días 5–7 [53].
• Las comunidades de bacteriófagos transferidas durante el FMT empiezan a remodelar la composición de la comunidad bacteriana del receptor en las primeras 48–72 horas mediante la depredación bacteriana selectiva; en algunos pacientes, el injerto de fagos es más duradero que el bacteriano, y los fagos del donante siguen siendo detectables en las heces del receptor a los 12 meses del FMT hasta en el 40 % de los casos [30].

Orientación para el paciente

• Desde el día de su primera dosis de FMT, lleve consigo su Diario de Alimentación y Síntomas o téngalo siempre a mano. Registre cada día: frecuencia de las heces y puntuación en la escala de Bristol, síntomas abdominales puntuados de 0 a 10, nivel de energía puntuado de 0 a 10, qué comió y bebió, los medicamentos tomados y cualquier síntoma inusual.
• Priorice la hidratación en la primera semana: procure un mínimo de 2 litros de agua o de líquidos sin cafeína al día. Las heces blandas y el aumento de la actividad fermentativa incrementan la pérdida de líquidos; una hidratación insuficiente puede empeorar la fatiga, concentrar la orina y contribuir a las cefaleas tras el FMT.
• Coma raciones pequeñas y regulares durante los primeros 3 días, aunque tenga menos apetito. Elija alimentos fáciles de digerir con un contenido moderado de fibra: gachas de avena, verduras cocidas, plátano maduro, arroz blanco con patata enfriada, pescado o pollo al vapor. Evite las crucíferas crudas, las legumbres secas, la cebolla y el ajo crudos y los alimentos ricos en grasa durante los primeros 5 días. Siga las pautas dietéticas de la versión B del capítulo III.1.
• Reduzca la intensidad del ejercicio físico en los primeros 3–5 días. Caminar suavemente es beneficioso y favorece la motilidad intestinal; el entrenamiento de alta intensidad, el levantamiento de pesos elevados o el ejercicio de resistencia deben evitarse hasta que el patrón de las heces se estabilice. El ejercicio vigoroso durante el periodo de máxima turbulencia ecológica aumenta la permeabilidad intestinal y puede afectar de forma desfavorable al injerto [52].
• No se automedique con antidiarreicos (loperamida, fosfato de codeína) sin orientación clínica. Estos agentes reducen la motilidad intestinal y pueden dificultar la distribución y el establecimiento ecológico de la comunidad del donante en la primera semana. Si la diarrea le resulta muy molesta, contacte con su equipo clínico antes de tomar cualquier medicamento que frene la motilidad.
• La simeticona (dimeticona activada) puede usarse con seguridad para aliviar los gases y la hinchazón y no interfiere en el injerto. Pueden tomarse las dosis estándar de venta libre (40–125 mg tras las comidas y al acostarse) según se necesite. Los antiespasmódicos (p. ej., butilbromuro de hioscina) pueden tomarse para aliviar los retortijones si el equipo clínico no los ha contraindicado.
• No interprete los síntomas de la primera semana como el resultado final de su tratamiento. Los primeros 7 días representan una turbulencia ecológica, no el punto de llegada. El beneficio terapéutico del FMT suele emerger a partir de la semana 2, a medida que la nueva comunidad se consolida. La interrupción prematura basada en los síntomas de la primera semana es una de las causas más frecuentes y más evitables de fracaso del tratamiento.
• Si su afección de base parece empeorar en la primera semana, no se alarme y no lo atribuya de inmediato a un fracaso del tratamiento. El empeoramiento inicial está documentado en el 20–35 % de los pacientes con IBD en las primeras 1–2 semanas de FMT y no predice el resultado final [35], [31]. Documente el empeoramiento en su diario, contacte con su equipo clínico para que lo valore y continúe con el protocolo salvo indicación expresa en contrario.
• Consulte cada día durante la primera semana los signos de alarma enumerados en la tabla 1 de este capítulo. Si presenta cualquier elemento de la columna de signos de alarma, contacte de inmediato con su equipo clínico. No espere a una cita programada; no intente manejar por su cuenta los signos de alarma.
• Al final del día 7 (o en la primera revisión programada), tenga listos los datos de su diario para que los revise su equipo clínico. Esta revisión es la principal herramienta clínica para valorar la compatibilidad en la fase 0 y para tomar decisiones sobre el ciclo siguiente. La calidad de la documentación de su diario determina directamente la calidad de la decisión clínica.

Referencias

[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link

[30] Zuo T, Wong SH, Lam K et al. Bacteriophage transfer during faecal microbiota transplantation in Clostridium difficile infection is associated with treatment outcome. Gut. 2018. Link

[31] Moayyedi P, Surette MG, Kim PT et al. Fecal Microbiota Transplantation Induces Remission in Patients With Active Ulcerative Colitis in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2015. Link

[34] Smillie CS, Sauk J, Gevers D et al. Strain tracking reveals the determinants of bacterial engraftment in the human gut following fecal microbiota transplantation. Cell Host Microbe. 2018. Link

[35] Paramsothy S, Kamm MA, Kaakoush NO et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017. Link

[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

[51] Hourigan SK, Oliva-Hemker M. Fecal Microbiota Transplantation in Children: A Brief Review. Pediatr Res. 2016. Link

[52] Cook MD, Allen JM, Pence BD et al. Exercise and gut immune function: evidence of alterations in colon immune cell homeostasis and microbiome characteristics with exercise training. Immunol Cell Biol. 2016. Link

[53] Cryan JF, O'Riordan KJ, Cowan CSM et al. The Microbiota-Gut-Brain Axis. Physiol Rev. 2019. Link

[54] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal microbiota transplantation to maintain remission in Crohn's disease: a pilot randomized controlled study. Microbiome. 2020. Link

[2622] Bibbò S et al. Nutritional optimization of fecal microbiota transplantation in humans: a scoping review. Gut Microbes. 2025. Link