5. Sauna, exposición al frío y terapia de contraste

La respuesta del organismo al calor y al frío llega hasta el intestino: el estrés térmico controlado puede actuar como un modulador sutil de la microbiota.

Calor, frío e intestino: el estrés térmico como modulador de la microbiota

La respuesta del organismo al estrés térmico —basada sobre todo en datos de animales y de ganado— puede alcanzar al intestino y afectar a la composición de la microbiota y a la integridad de la barrera [2627].

Finlandia tiene la mayor densidad de saunas por habitante de cualquier país del mundo: aproximadamente una sauna por cada dos personas. La práctica es anterior a la historia escrita finlandesa; la evidencia arqueológica más antigua de baños calientes de estilo finlandés se remonta hacia el 7000 a. C. Durante milenios, la sauna no fue principalmente un lujo, sino una institución funcional: un lugar para dar a luz, para tratar enfermedades y para preparar el cuerpo frente al frío. La medicina finlandesa tomó la sauna en serio como objeto de investigación relativamente pronto. En la década de 1980, el epidemiólogo Ilkka Vuori, del Instituto UKK de Tampere, llevó a cabo algunos de los primeros estudios sistemáticos que vinculaban el uso regular de la sauna con resultados de salud cardiovascular. Su trabajo, y los estudios de seguimiento a gran escala de la cardiopatía isquémica de Kuopio, establecieron que el uso frecuente de la sauna se asociaba a una menor mortalidad cardiovascular. Las explicaciones fisiológicas han seguido acumulándose. Entre las más recientes está el reconocimiento de que el estrés por calor activa las proteínas de choque térmico e impulsa vías antiinflamatorias sistémicas que llegan al intestino, lo que sugiere que aquello que los finlandeses hacían instintivamente desde hace siete mil años mantiene con la microbiota una conversación molecular que la ciencia apenas ha empezado a leer.

El estudio fisiológico de la sauna y de la exposición al frío tiene una larga historia en la medicina finlandesa, impulsado en parte por los datos poblacionales de Finlandia, donde el uso regular de la sauna es casi universal. Un estudio prospectivo de cohortes de referencia realizado por Laukkanen y colaboradores, publicado en JAMA Internal Medicine en 2015, siguió a 2315 hombres finlandeses de mediana edad durante una media de 21 años y encontró asociaciones dosis-dependientes entre la frecuencia de sauna y la mortalidad cardiovascular: los hombres que usaban la sauna de cuatro a siete veces por semana tenían un riesgo significativamente menor de eventos cardiovasculares mortales que quienes la usaban una vez por semana. Se asumió que los mecanismos eran hemodinámicos, pero investigaciones posteriores sugirieron que también intervenían vías antiinflamatorias. [206] La conexión de la microbiota intestinal con el estrés térmico está menos establecida de forma directa que el vínculo cardiovascular, pero varias vías mecanicistas resultan plausibles. Se ha demostrado en modelos experimentales que las proteínas de choque térmico (HSP70, HSP90), inducidas por el estrés térmico, estabilizan las proteínas de las uniones estrechas^[G] del epitelio intestinal, lo que constituye uno de los mecanismos por los que la exposición al calor podría influir en la integridad de la barrera. La exposición al frío activa el tono simpático y puede elevar la noradrenalina, lo que puede influir en el tránsito intestinal y en el flujo sanguíneo mucoso, factores en principio relevantes para las condiciones ecológicas en las que operan las bacterias intestinales; los datos humanos específicos del frío son, sin embargo, limitados. [211] Un estudio de Qiao y colaboradores publicado en Frontiers in Physiology en 2020 examinó la microbiota intestinal de ratones sometidos a estrés por calor y encontró una composición alterada, con enriquecimiento de algunos taxones asociados a la tolerancia al estrés. Los datos en humanos siguen siendo limitados, pero la combinación de efectos cardiovasculares, antiinflamatorios y autonómicos de las terapias térmicas aporta un fundamento fisiológico coherente para sus posibles propiedades relevantes para la microbiota. [2627] Desde el punto de vista clínico, es poco probable que las terapias térmicas sean intervenciones primarias sobre la microbiota. Su valor se entiende mejor como parte de una práctica de estilo de vida orientada a la recuperación, que reduce la carga inflamatoria sistémica, apoya la regulación autonómica y puede desplazar transitoriamente el entorno intestinal hacia condiciones asociadas a una menor permeabilidad y a comunidades microbianas más estables.

El baño de sauna, la inmersión en agua fría y la terapia de contraste —la alternancia de calor y frío— son prácticas antiguas que hoy atraen una atención científica creciente por sus efectos fisiológicos sistémicos. Desde la perspectiva de la microbiota, el interés se centra en cómo el estrés térmico —basado sobre todo en modelos de estrés por calor durante el esfuerzo y en modelos animales— influye en la función de barrera intestinal, en la regulación inmunitaria y en la composición microbiana a través de mecanismos posteriores compartidos [2626].

La exposición al calor durante el baño de sauna desencadena una respuesta de estrés coordinada. La temperatura corporal central sube, el gasto cardiaco aumenta y el organismo redirige el flujo sanguíneo hacia la piel para enfriarse. Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo esplácnico —la circulación hacia el intestino— se reduce transitoriamente. Esta reducción transitoria del flujo esplácnico, cuando se repite a intensidad moderada, parece contribuir a respuestas adaptativas en la mucosa intestinal, entre ellas la sobreexpresión de proteínas de choque térmico que protegen la integridad epitelial. Los mecanismos precisos de la adaptación de la mucosa intestinal durante la exposición a la sauna en humanos siguen en investigación activa [2702].

Las proteínas de choque térmico (HSP), en particular la HSP70 y la HSP90, son inducidas por el estrés térmico y desempeñan un papel protector en la barrera intestinal. Estabilizan las proteínas de las uniones estrechas, reducen el estrés oxidativo en los enterocitos y modulan la señalización inflamatoria. El uso regular de la sauna se asocia a una expresión basal elevada de HSP, lo que puede contribuir a una mayor resiliencia de la barrera [2702].

La exposición al frío activa vías fisiológicas distintas. La inmersión en agua fría o las duchas frías desencadenan vasoconstricción, activan el sistema nervioso simpático y estimulan la liberación de noradrenalina. Esta respuesta adrenérgica tiene efectos posteriores sobre la motilidad intestinal y sobre el tono inmunitario intestinal. La exposición al frío estimula además la activación del tejido adiposo pardo e influye en la señalización metabólica sistémica de formas que interactúan con el metabolismo microbiano intestinal.

La terapia de contraste —alternar calor y frío— amplifica el efecto de bombeo vascular y crea ciclos repetidos de vasodilatación y vasoconstricción. Se cree que esto mejora la circulación linfática, reduce la inflamación sistémica y mejora el equilibrio del sistema nervioso autónomo. Cada una de estas vías tiene efectos indirectos sobre el entorno microbiano intestinal.

La base de evidencia sobre los efectos directos de las terapias térmicas en la microbiota aún está emergiendo. La mayoría de los datos en humanos proceden de estudios observacionales de usuarios habituales de sauna, en los que se describen asociaciones con menores marcadores inflamatorios, mayor diversidad microbiana y mejores perfiles de síntomas intestinales. Los estudios mecanicistas en animales aportan una evidencia más controlada, pero menos trasladable de forma directa. El campo carece de grandes ensayos controlados aleatorizados diseñados específicamente para medir resultados de microbiota.

Las terapias térmicas son en general seguras para las personas sanas, pero exigen precaución en determinados grupos de pacientes. La inestabilidad cardiovascular, los estados posoperatorios recientes, los brotes activos de enfermedad inflamatoria intestinal (Inflammatory Bowel Disease: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), la disfunción autonómica grave y el embarazo son contextos que requieren una valoración médica individual antes de iniciar protocolos de estrés térmico.

Integrar las terapias térmicas en la práctica clínica

Las terapias térmicas se introducen de forma gradual y se individualizan según la condición cardiovascular del paciente, su estado intestinal y su estado de salud general. No existe un protocolo universal; la intensidad, la duración y la frecuencia se ajustan en función de la tolerancia y del contexto clínico.

Para el uso de la sauna, en la literatura se citan habitualmente sesiones de 15 a 20 minutos a temperaturas de entre 80 y 100 °C. La sauna seca de estilo finlandés es el formato más estudiado. Las saunas de infrarrojos funcionan a temperaturas más bajas y a veces las prefieren los pacientes con sensibilidad cardiovascular, aunque la base de evidencia es más escasa.

Una frecuencia de dos a cuatro sesiones de sauna por semana se asocia a beneficios cardiovasculares e inflamatorios en los datos observacionales. El uso diario no parece aportar un beneficio proporcionalmente mayor y puede aumentar el riesgo de deshidratación. La hidratación antes, durante y después de las sesiones de sauna es esencial.

La exposición al frío se introduce de forma progresiva. Empezar con duchas frescas en lugar de con inmersión completa en agua fría reduce la exigencia cardiovascular inicial y permite una adaptación gradual. La inmersión en agua a 10-15 °C durante dos a cinco minutos es un protocolo de exposición al frío citado con frecuencia en el ámbito de la investigación.

Los protocolos de contraste implican típicamente dos o tres ciclos de calor seguido de frío, con una proporción de aproximadamente tres a uno (por ejemplo, 15 minutos de calor seguidos de cinco minutos de frío). La sesión termina con exposición al frío para favorecer la vasoconstricción y el estado de alerta, o con calor si los objetivos son la relajación y la preparación para el sueño.

El momento del día importa. Las sesiones de sauna próximas a la hora de acostarse pueden dificultar inicialmente la conciliación del sueño por la temperatura central elevada, aunque la posterior caída de temperatura puede profundizar el sueño en personas adaptadas. La exposición al frío por la mañana tiende a aumentar el estado de alerta y el tono simpático, lo que encaja con un uso diurno activo.

Los pacientes que han recibido un FMT requieren una precaución especial. El periodo posterior al procedimiento implica vulnerabilidad intestinal, posible modulación inmunitaria y una dinámica de injerto^[G] en curso. El estrés térmico intenso en la ventana inmediatamente posterior al FMT no se recomienda de forma rutinaria. La introducción de terapias térmicas suaves se valora caso por caso, normalmente no antes de cuatro a seis semanas después del procedimiento y tras la estabilización clínica.

Se aconseja a los pacientes que vigilen los síntomas intestinales durante y después de las sesiones térmicas. Algunas personas notan un aumento de la urgencia defecatoria o cambios en la motilidad tras la exposición al calor o al frío. Estas respuestas suelen ser transitorias, pero conviene documentarlas y comentarlas en el seguimiento clínico.

Efectos sobre la microbiota

• El uso regular de la sauna se asocia a menores marcadores inflamatorios sistémicos (PCR, IL-6, TNF-α), lo que apoya indirectamente un entorno intestinal y una composición de la microbiota menos proinflamatorios [206].
• La inducción de proteínas de choque térmico por el estrés térmico estabiliza las proteínas de las uniones estrechas en las células epiteliales intestinales, lo que puede mejorar la función de barrera intestinal y reducir la translocación bacteriana [2702].
• La exposición al frío activa el sistema nervioso simpático y aumenta la noradrenalina, lo que influye en la motilidad intestinal y en la distribución de las células inmunitarias intestinales, vías relevantes para las condiciones del hábitat microbiano [39].
• La terapia de contraste mejora el equilibrio del sistema nervioso autónomo (mayor variabilidad de la frecuencia cardiaca), lo que se asocia a una mejor regulación de la motilidad intestinal y a un entorno intestinal más estable para las comunidades microbianas.
• Los estudios en animales muestran que el estrés por calor y la posterior sobreexpresión de HSP pueden reducir la permeabilidad intestinal y atenuar los marcadores de disbiosis tras estímulos inflamatorios, aunque los datos específicos de microbiota en humanos siguen siendo limitados.
• Las terapias térmicas que mejoran la calidad del sueño y reducen el estrés psicológico tienen beneficios secundarios para la microbiota a través del eje intestino-cerebro y de la estabilización del ritmo circadiano, factores que influyen ambos de forma independiente en la composición microbiana.
• La deshidratación por la sauna sin una rehidratación adecuada concentra el entorno intestinal y enlentece el tránsito, efectos que repercuten negativamente en las condiciones de fermentación y en el hábitat microbiano. La gestión de la hidratación es, por tanto, parte integral del impacto de las terapias térmicas sobre la microbiota.

Orientación para el paciente

• Empiece con dos o tres sesiones de sauna por semana a 80-100 °C durante 15 a 20 minutos.
• Introduzca la exposición al frío de forma gradual: empiece con duchas frescas antes de intentar la inmersión en agua fría.
• Hidrátese antes, durante y después de cada sesión de sauna; beba al menos 500 ml de agua por sesión.
• Pruebe la terapia de contraste con dos o tres ciclos de calor y frío, y termine con frío para el estado de alerta o con calor para la relajación.
• Programe las sesiones de sauna al menos dos horas antes de dormir si es sensible a las alteraciones del sueño.
• Vigile sus síntomas intestinales durante y después de las sesiones térmicas; anote cualquier cambio en el patrón de las deposiciones o en la urgencia.
• Evite la terapia térmica intensa en las cuatro a seis semanas inmediatamente posteriores al FMT sin orientación clínica.
• Si tiene enfermedades cardiovasculares, enfermedad inflamatoria intestinal o está embarazada, solicite primero autorización médica.
• Combine las terapias térmicas con otros hábitos favorables a la microbiota —dieta, sueño y manejo del estrés— para obtener un beneficio sinérgico.

Referencias

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

[150] Zinöcker MK, Lindseth IA. The Western Diet–Microbiome-Host Interaction and Its Role in Metabolic Disease. Nutrients. 2018. Link

[206] Laukkanen T, Khan H, Zaccardi F, Laukkanen JA. Association between sauna bathing and fatal cardiovascular and all-cause mortality events. JAMA Intern Med. 2015. Link

[211] Karl JP, Hatch AM, Arcidiacono SM et al. Effects of Psychological, Environmental and Physical Stressors on the Gut Microbiota. Front Microbiol. 2018. Link

[2626] Snipe RMJ, Costa RJS et al. Nutritional considerations to counteract gastrointestinal permeability during exertional heat stress. J Appl Physiol. 2021. Link

[2627] Patra AK, Kar I. Heat stress on microbiota composition, barrier integrity, and nutrient transport in gut, production performance, and its amelioration in farm animals. J Anim Sci Technol. 2021. Link

[2702] Dokladny K, Moseley PL, Ma TY. Physiologically relevant increase in temperature causes an increase in intestinal epithelial tight junction permeability. . 2006. Link