VIII. 6. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE alivian el dolor bloqueando justo la enzima que también protege el revestimiento intestinal, de modo que a menudo castigan el intestino delgado y su barrera sin dar ninguna señal de alarma.

Los AINE: alteradores silenciosos de la barrera intestinal

Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos habituales y eficaces para el dolor y la inflamación [531].

Las personas llevan al menos 3500 años usando corteza de sauce para aliviar la fiebre y el dolor. El Papiro Edwin Smith, un texto quirúrgico egipcio de alrededor del 1600 a. C., recoge su uso. Hipócrates recomendaba una infusión de hojas de sauce para el dolor del parto. Los herbolarios medievales la prescribían para la inflamación articular. Durante casi toda esa historia, nadie supo por qué funcionaba. En 1828, Johann Andreas Buchner, un farmacéutico alemán, aisló el compuesto activo y lo llamó salicina. Hacia la década de 1870, el ácido salicílico se había convertido en un medicamento de uso extendido: eficaz, pero duro con el estómago. En 1897, Felix Hoffmann, químico de Bayer en Elberfeld, sintetizó una forma más tolerable: el ácido acetilsalicílico, comercializado desde 1899 como Aspirina. Llegaría a ser, según casi cualquier medida, el fármaco más consumido de la historia humana. La razón por la que la aspirina alivia el dolor es que inhibe las enzimas ciclooxigenasa, que producen prostaglandinas inflamatorias. La razón por la que también lesiona el intestino es exactamente la misma: esas mismas enzimas producen las prostaglandinas protectoras que mantienen la barrera mucosa intestinal. Una molécula. Un mecanismo. Dos consecuencias opuestas en el mismo órgano. Esa tensión no es exclusiva de la aspirina: recorre toda la clase de los AINE y condiciona cada decisión clínica sobre su uso.

Los efectos de los AINE sobre la microbiota intestinal entraron en la agenda de investigación por una conexión clínica inesperada: la observación de que la lesión del intestino delgado asociada a los AINE —una complicación distinta de la ulceración gástrica, mejor conocida— era modificable mediante la manipulación de la microbiota. Una revisión de Syer y colaboradores publicada en el Journal of Gastroenterology en 2015 recogió evidencia de que los roedores germ-free^[G] no desarrollaban el daño del intestino delgado que se observa en animales convencionales tratados con AINE, lo que aportó evidencia directa de que la microbiota es necesaria para que se produzca la enteropatía por AINE. [619] El mecanismo implica el reciclaje de los ácidos biliares y el metabolismo bacteriano. Los AINE entran en la circulación enterohepática, se conjugan en el hígado, se excretan a la bilis y llegan al intestino delgado, donde las bacterias intestinales los desconjugan y regeneran el compuesto activo, que después lesiona la mucosa intestinal. Alterar la microbiota con antibióticos antes de administrar el AINE reduce la lesión enteropática en modelos animales. [620] Los efectos del uso crónico de AINE sobre la microbiota humana incluyen reducciones de taxones protectores productores de SCFA y desplazamientos modestos hacia organismos gramnegativos en algunos estudios. El tamaño del efecto es menor que el de los antibióticos, pero la relevancia clínica se amplifica por la escala del uso de AINE: están entre los medicamentos más utilizados del mundo, y el uso crónico para el manejo del dolor o la profilaxis cardiovascular expone a grandes poblaciones a una perturbación sostenida y de bajo grado de la microbiota. [111] La estrategia protectora se basa en el mismo principio que otras alteraciones de la microbiota asociadas a medicamentos: la ingesta de fibra alimentaria ayuda a mantener las poblaciones productoras de SCFA, y la administración concomitante de agentes que favorecen la integridad mucosa —incluidos probióticos específicos estudiados en contextos de enteropatía por AINE— puede reducir tanto la tasa de complicaciones gastrointestinales como la desregulación asociada de la microbiota.

El ibuprofeno, la aspirina y el naproxeno ayudan a muchas personas a desenvolverse en el día a día, y por eso se usan tan ampliamente. La contrapartida es que el tracto gastrointestinal —y en especial el intestino delgado— puede ser sensible a sus efectos, a veces sin señales de alarma precoces evidentes.

Los AINE reducen la producción de prostaglandinas al inhibir las enzimas ciclooxigenasa. Las prostaglandinas favorecen la secreción de moco, el flujo sanguíneo mucoso y la reparación epitelial. Cuando esta protección se reduce, el revestimiento intestinal puede volverse más vulnerable, y los estudios en humanos muestran que la permeabilidad intestinal puede aumentar tras la exposición a AINE. En términos prácticos, esto puede permitir una mayor exposición inmunitaria a productos bacterianos y a componentes de la dieta, especialmente en personas susceptibles.

La lesión no se limita al estómago. Los métodos modernos de evaluación, incluida la cápsula endoscópica, han mostrado erosiones y lesiones de tipo ulceroso en el intestino delgado de usuarios de AINE, y estos cambios suelen ser clínicamente silentes. Una persona puede sentir poco más que una molestia leve —o nada en absoluto— mientras se desarrollan daño microscópico e inflamación local.

Desde el punto de vista mecanicista, la lesión relacionada con los AINE no se explica solo por las prostaglandinas. También contribuyen efectos tópicos independientes de la COX, entre ellos cambios en el balance energético epitelial e interacciones dentro del entorno químico intestinal. Estos procesos pueden amplificar el estrés mucoso y ralentizar la recuperación cuando la exposición es frecuente o prolongada.

La microbiota puede desplazarse durante el uso de AINE por vías tanto directas como indirectas. Las alteraciones del moco, de la función de barrera y de la señalización inmunitaria local pueden modificar el hábitat en el que los microbios compiten y fermentan nutrientes. En los estudios sobre los efectos de los medicamentos en la microbiota, los fármacos concomitantes —en particular los supresores del ácido— pueden modificar aún más estos patrones, lo que ayuda a explicar por qué los resultados varían entre individuos.

Clínicamente, el uso prolongado o a dosis altas de AINE se asocia a complicaciones como el sangrado oculto y la lesión del intestino delgado, y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal persiste el debate sobre si determinados AINE aumentan la probabilidad de brotes. El resumen más prudente es que el riesgo parece depender del contexto y estar influido por el tipo de fármaco, la dosis, la duración y la vulnerabilidad intestinal subyacente del paciente.

Los AINE siguen siendo medicamentos valiosos. Un enfoque equilibrado reconoce su beneficio a la vez que admite que los efectos intestinales son reales y a veces silenciosos. Un uso reflexivo —ajustando la dosis y la duración a la necesidad clínica— ayuda a reducir el estrés intestinal evitable, especialmente en pacientes con enfermedad gastrointestinal previa o síntomas digestivos persistentes.

Los AINE: un enfoque equilibrado para proteger el intestino

En la toma de decisiones clínicas, los AINE se ven mejor como medicamentos para situaciones concretas que como soluciones cotidianas. Cuando se necesita controlar el dolor, los médicos sopesan el beneficio esperado frente a la vulnerabilidad gastrointestinal y valoran si otras estrategias sin AINE podrían lograr el mismo objetivo.

Si los ciclos prolongados son inevitables, los clínicos pueden preferir agentes con un mecanismo más selectivo y la dosis eficaz más baja, reconociendo que la tolerancia individual varía y que ninguna opción está totalmente exenta de riesgo para el intestino.

La forma de tomar los AINE también importa. La administración con alimentos y evitar combinaciones innecesarias —como el solapamiento de productos antiinflamatorios— pueden moderar la irritación local y reducir la exposición acumulada.

La atención a la barrera intestinal pasa a formar parte del cuidado global. En lugar de depender de suplementos aislados, el énfasis está en los patrones dietéticos de apoyo y en una nutrición adecuada, que aportan los sustratos necesarios para la reparación mucosa y la estabilidad microbiana.

Tras periodos de uso de AINE, los clínicos suelen centrarse en una recuperación ecológica gradual. Las dietas con variedad de fibras vegetales y alimentos mínimamente procesados ayudan a crear condiciones en las que la producción de ácidos grasos de cadena corta y la diversidad microbiana pueden restablecerse sin intervenciones agresivas.

Efectos sobre la microbiota

• La exposición a AINE se ha asociado a desplazamientos en las bacterias productoras de SCFA, lo que puede influir en la reparación epitelial y en la resiliencia de la barrera, aunque los cambios varían entre individuos y tipos de fármaco [111].
• Los AINE pueden aumentar la permeabilidad intestinal y, en pacientes susceptibles, esto puede favorecer una mayor exposición inmunitaria a productos bacterianos; la progresión hacia una inflamación sistémica clínicamente relevante depende del contexto y no es universal [531].
• Se han descrito alteraciones de los perfiles microbianos durante el tratamiento con AINE, incluida la expansión relativa de Pseudomonadota (antes Proteobacteria), pero estos patrones son heterogéneos y están muy influidos por la medicación concomitante, como los inhibidores de la bomba de protones.
• Las respuestas inmunitarias de la mucosa pueden modificarse con el uso repetido de AINE, lo que podría reducir la resistencia a las infecciones locales o al sobrecrecimiento bacteriano en personas vulnerables.
• La relación entre los AINE y la enfermedad inflamatoria intestinal es compleja; algunos estudios sugieren un mayor riesgo de brotes con los agentes no selectivos, pero la causalidad sigue siendo incierta y depende de factores específicos del paciente y de las características de la exposición.

Orientación para el paciente

• Use los AINE solo cuando exista una necesidad clara. Evite tomarlos para molestias leves o rutinarias si otras opciones pueden ayudar.
• Tome la dosis más baja durante el menor tiempo posible. Los ciclos más largos aumentan el riesgo intestinal sin añadir beneficio en muchas afecciones.
• Es preferible tomar los AINE con alimentos y agua. Esto puede reducir la irritación directa del revestimiento intestinal.
• Evite mezclar varios analgésicos al mismo tiempo, salvo que su médico se lo indique específicamente.
• Sea prudente si tiene enfermedad intestinal previa, anemia o síntomas gástricos habituales. Comente pronto las alternativas.
• Vigile las señales de alarma: heces negras, dolor abdominal persistente, diarrea de nueva aparición o fatiga inexplicable requieren valoración médica.
• Tras un periodo con AINE, céntrese en comidas sencillas y favorables para el intestino, con verduras, frutas, legumbres y cereales integrales según tolerancia.
• Limite el alcohol mientras tome AINE para reducir la irritación combinada del intestino.
• Si necesita tratamiento del dolor a largo plazo, pregunte por estrategias sin AINE, como la fisioterapia, los tratamientos tópicos u otras clases de medicamentos.
• Recuerde: proteger su intestino forma parte del tratamiento de su dolor.

Evidencia clave: la relación bidireccional entre AINE y microbioma

La revisión de 2020 de Maseda y Ricciotti, publicada en Frontiers in Pharmacology, es la que sintetiza con mayor detalle la interacción bidireccional entre AINE y microbioma. Por un lado, la microbiota intestinal puede modificar químicamente los propios AINE e influir de forma indirecta en su absorción y su metabolismo y, a través de ello, en su eficacia terapéutica y su toxicidad. Por otro, los AINE alteran directamente la composición y la función de la flora intestinal y pueden inducir disbiosis al modificar la fisiología del hospedador. [748]

Desde el punto de vista práctico es importante que el inhibidor de la bomba de protones administrado de forma rutinaria como protección gástrica no protege el intestino delgado, sino al contrario. En el trabajo de Wallace y colaboradores publicado en Gastroenterology en 2011, el omeprazol redujo en un modelo animal alrededor del 80 % la población yeyunal de Actinobacteria y Bifidobacterium, y agravó así el daño del intestino delgado inducido por AINE; la reposición de los comensales ausentes, ricos en Bifidobacterium, previno en el experimento la ulceración y el sangrado. [749] Este resultado, no obstante, procede de un modelo animal. En los consumidores crónicos de AINE no existe actualmente ningún protocolo humano validado que prescriba la combinación de un inhibidor de la bomba de protones con un probiótico que contenga Bifidobacterium con fines de protección de la microbiota; en el intestino delgado, y según los datos disponibles, el inhibidor de la bomba de protones es más un factor de riesgo que un factor protector, por lo que su coadministración la decide en cada caso el médico responsable, en función de la indicación individual.

Referencias

[111] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

Revisión mecanicista sobre los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), producidos por la fermentación bacteriana de la fibra alimentaria. La fibra fermentable es la fuente de energía primaria de la microbiota colónica; los principales productos de la fermentación son **acetato, propionato y butirato**. El **butirato es el principal sustrato energético de los colonocitos**; los AGCC influyen además en la integridad de la barrera, la función inmunitaria y, al pasar a la circulación, en el metabolismo del huésped, en parte a través de receptores acoplados a proteína G (GPR41/43) y de la inhibición de histona-desacetilasas. Esta entrada es la fuente de las afirmaciones de manual de III.2 (S-0302-01, -02). Importante: es una **revisión**, no datos experimentales propios.

[531] Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007. Link

El lipopolisacárido bacteriano (LPS) se identifica como factor desencadenante de la resistencia a la insulina, la obesidad y la diabetes. El LPS plasmático fluctúa con la alimentación y el ayuno, y una dieta rica en grasa de 4 semanas lo aumentó crónicamente de 2 a 3 veces ('endotoxemia metabólica'), al tiempo que incrementó la proporción de microbiota intestinal portadora de LPS. La inducción de una endotoxemia metabólica comparable en ratones mediante infusión subcutánea continua de LPS durante 4 semanas reprodujo el fenotipo de la dieta rica en grasa: aumento de la glucemia y la insulinemia en ayunas, ganancia de peso, inflamación adiposa F4/80+ y acumulación hepática de triglicéridos.

[619] Syer SD, Blackler RW, Wallace JL. NSAID enteropathy and bacteria: a complicated relationship. . 2015. Link

Syer, Blackler y Wallace (J Gastroenterol, 2015; 50:387-393) revisan el papel de la microbiota intestinal en la patogenia de la lesión del intestino delgado inducida por AINE (enteropatía por AINE). Destacan que los animales libres de gérmenes son resistentes al daño del intestino delgado inducido por AINE, mientras que la colonización bacteriana (en particular por microorganismos gramnegativos) los vuelve susceptibles, lo que demuestra que la microbiota es necesaria para la enteropatía. El mecanismo implica la circulación enterohepática de los AINE, la desconjugación bacteriana (beta-glucuronidasa) y la liberación de endotoxinas.

[620] Wallace JL. NSAID gastropathy and enteropathy: distinct pathogenesis likely necessitates distinct prevention strategies. . 2012. Link

La revisión de Wallace de 2012 en British Journal of Pharmacology distingue la patogenia divergente de la lesión gástrica (gastropatía) frente a la del intestino delgado (enteropatía) inducidas por AINE. La enteropatía no está impulsada principalmente por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, sino por la circulación enterohepática de los AINE: los AINE con grupo ácido carboxílico se conjugan en el hígado a acil-glucurónidos, se excretan con la bilis al intestino delgado, donde la beta-glucuronidasa bacteriana los desconjuga de nuevo a la aglicona activa, que daña la mucosa a concentración localmente alta y se reabsorbe. En animales libres de gérmenes o tratados con antibióticos este ciclo — y la lesión — no se produce, lo que demuestra el papel causal de la microbiota. El autor subraya que la gastropatía y la enteropatía requieren estrategias de prevención distintas.

[748] Maseda D, Ricciotti E. NSAID-Gut Microbiota Interactions. Frontiers in Pharmacology. 2020. Link

Se está preparando un breve resumen de la publicación citada.

[749] Wallace JL, Syer S, Denou E, de Palma G, Vong L, McKnight W, Jury J, Bolla M, Bercik P, Collins SM, Verdu E, Ongini E. Proton pump inhibitors exacerbate NSAID-induced small intestinal injury by inducing dysbiosis. Gastroenterology. 2011. Link

Se está preparando un breve resumen de la publicación citada.