Perfil 1: infección recurrente por Clostridioides difficile (rCDI)
En la infección recurrente por C. difficile, el FMT es la opción mejor demostrada: reconstruye la resistencia a la colonización y la diarrea suele resolverse en pocos días.
| Parámetro | Detalle específico de la rCDI |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★★★★ Muy sólida. Múltiples ECA independientes; estándar asistencial en muchos países. Tasas de curación del 81–94 % con FMT por colonoscopia frente al 31 % con vancomicina. |
| Mecanismo de la disbiosis | Eliminación de la resistencia a la colonización inducida por antibióticos. C. difficile ocupa los nichos vacantes; la producción de toxinas A/B impulsa el ciclo de colitis. |
| Dianas microbianas principales | Restaurar Lachnospiraceae, Ruminococcaceae y Bacteroidetes. Suprimir C. difficile mediante competencia ecológica, no mediante presión antibiótica. |
| Modificación del protocolo | No se requiere fase de evaluación de compatibilidad (fase 0). Se comienza directamente en la inducción de la fase 1: la urgencia justifica una administración inmediata a dosis alta. Se prefiere la vía colonoscópica para el primer FMT. |
| Duración mínima de la transferencia | 30 días desde el inicio de la inducción. Más corta que en las indicaciones no CDI; el desplazamiento ecológico de C. difficile puede lograrse con mayor rapidez que una remodelación crónica. |
| Foco prioritario del exposoma | Evitación estricta de antibióticos tras el FMT. Fibra alimentaria (objetivo ≥25 g/día) para mantener la resistencia a la colonización. Minimizar el uso de IBP si es posible. |
| Cronología esperable de la respuesta | Resolución de la diarrea habitualmente en 3–7 días desde la inducción. Si no hay mejoría el día 7, avisar al equipo clínico ese mismo día. |
| Signos de alarma (específicos de la rCDI) | Diarrea persistente > 7 días tras el FMT. Fiebre >38,5 °C. Sangre en las heces. Rigidez abdominal (posible megacolon tóxico: derivación urgente). |
Tabla 12 – Perfil clínico: infección recurrente por C. difficile (rCDI) # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas de la indicación de rCDI.
Entre 2022 y 2023, dos productos bioterapéuticos vivos[G] (LBP) recibieron la aprobación de la FDA para la prevención de la infección recurrente por C. difficile (rCDI) en adultos tras el tratamiento antibacteriano de la rCDI. Son los primeros y hasta la fecha únicos fármacos dirigidos al microbioma con autorización regulatoria formal; reconfiguran de forma sustancial el algoritmo de decisión terapéutica de la rCDI.
Rebyota (RBX2660) – Ferring, 30 de noviembre de 2022
Una suspensión de microbiota humana completa[G] de dosis única y administración rectal. El ensayo pivotal PUNCH CD3 (Khanna et al. 2022) demostró un 70,6 % de éxito sostenido (libre de rCDI hasta la semana 8) frente al 57,5 % con placebo (NNT ≈ 8) [401], [404]. Administración: 24–72 horas después de finalizar el antibiótico dirigido a la CDI (vancomicina o fidaxomicina), en régimen ambulatorio.
Vowst (SER-109) – Seres Therapeutics, 26 de abril de 2023
Una cápsula oral de esporas purificadas de Firmicutes[G] (4 cápsulas una vez al día durante 3 días). El ensayo pivotal ECOSPOR III (Feuerstadt et al. 2022, NEJM) mostró un 12 % de recurrencia de rCDI frente al 40 % con placebo en la semana 8, con un NNT ≈ 4 [402], [405]. La administración oral lo hace cómodo en el ámbito ambulatorio, sin necesidad de colonoscopia ni de administración rectal.
VE303 (Vedanta) – Fase 3 en curso
Un consorcio definido de 8 cepas de Clostridia que representa una formulación totalmente sintética y caracterizada a nivel de cepa, a diferencia de los productos derivados de donante. Fase 2 (Louie et al. 2023, JAMA): 13,8 % de recurrencia frente al 45,5 % con placebo [403]. Se espera que el ensayo de fase 3 RESTORATiVE303 concluya en 2025.
Algoritmo de elección clínica
| Situación | Opción preferente |
|---|---|
| Segundo episodio de rCDI (tercera infección en total), ambulatorio | Vowst (oral, cómodo en el ámbito ambulatorio) o FMT convencional en cápsulas |
| Paciente gravemente enfermo, inmunodeprimido, colonoscopia contraindicada | Rebyota (rectal) o FMT convencional en enema de retención |
| rCDI compleja (≥3 recurrencias), sospecha de indicación comórbida no CDI | FMT convencional de donante (compatibilidad emparejada, por colonoscopia) |
| Bajo protocolo de ensayo clínico, indicación distinta de la rCDI | FMT convencional de donante (solo dentro de marcos de ensayo) |
Los LBP no sustituyen al FMT convencional en las indicaciones no CDI: en las indicaciones de IBD, IBS, metabólicas y neuropsiquiátricas, el FMT derivado de donante realizado bajo protocolo de ensayo clínico sigue siendo el estándar.
Referencias
[401] Khanna S, Assi M, Lee C et al. Efficacy and Safety of RBX2660 in PUNCH CD3, a Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Drugs. 2022. Link
[402] Feuerstadt P, Louie TJ, Lashner B et al. SER-109, an Oral Microbiome Therapy for Recurrent Clostridioides difficile Infection. New England Journal of Medicine. 2022. Link
[403] Louie T, Golan Y, Khanna S et al. VE303, a Defined Bacterial Consortium, for Prevention of Recurrent Clostridioides difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023. Link
[404] . FDA Approves First Fecal Microbiota Product (Rebyota). . 2022. Link
[405] . FDA Approves First Orally Administered Fecal Microbiota Product (Vowst). . 2023. Link