1. El eje microbiano oral-intestinal
Su microbioma intestinal comienza en la boca: las bacterias orales que se tragan a diario llegan al intestino, donde la disbiosis oral puede alimentar la inflamación mucho más abajo.
La boca como puerta de entrada: donde empieza el microbioma
Su microbiota intestinal[G] no empieza en el estómago. Empieza en la boca [2676].
En 1890, un dentista estadounidense llamado Willoughby Dayton Miller, que trabajaba en la Universidad de Berlín, publicó un libro titulado «Los microorganismos de la boca humana» en el que proponía algo que sus contemporáneos consideraron radical: que la caries dental no estaba causada por una debilidad constitucional ni por el azúcar en sí, sino por el ácido producido cuando las bacterias orales fermentaban los hidratos de carbono de la dieta. Lo llamó la teoría quimioparasitaria de la caries. Era correcta. El trabajo de Miller estableció la cavidad oral como un ecosistema microbiano: una comunidad de organismos que viven sobre los dientes y entre ellos, en la lengua y en el surco situado bajo la línea de la encía, que interactúan entre sí y con la dieta del huésped de maneras que determinaban si los tejidos duros de los dientes se conservaban o se destruían. Esta era, en 1890, una forma genuinamente nueva de pensar sobre la boca. El intestino no formaba parte del cuadro en absoluto. Hubo que esperar hasta principios del siglo XXI —con el desarrollo de la secuenciación de alto rendimiento y de los estudios del microbioma a gran escala— para establecer que el microbioma oral no está sellado respecto del intestino, que los organismos originados en la boca se detectan de forma sistemática en las muestras intestinales y que la disbiosis oral se asocia a procesos inflamatorios intestinales de un modo que sugiere una vía de comunicación que Miller nunca imaginó. La boca que describió en 1890 es el comienzo del tubo, no un órgano aparte.
La conexión entre el microbioma[G] oral y la salud sistémica se comprendió en medicina mucho antes de la era de la microbiota intestinal, pero a través de una lente más estrecha. Streptococcus mutans y los Streptococcus viridans orales se conocían desde principios del siglo XX como agentes de la caries dental y de la endocarditis bacteriana, respectivamente. El concepto más amplio de que la cavidad oral siembra el intestino de microorganismos de una forma biológicamente significativa surgió mucho después. Una demostración decisiva llegó de la mano de Hajishengallis y sus colaboradores, que publicaron una serie de trabajos entre 2010 y 2015 en los que mostraban que Porphyromonas gingivalis —el patógeno clave de la periodontitis— no era meramente un patógeno periodontal local, sino un impulsor sistémico de inflamación por su capacidad de sobrevivir al tránsito, alcanzar el intestino y remodelar la microbiota intestinal hacia una composición más inflamatoria. [249] Un estudio de 2019 de Atarashi y sus colaboradores publicado en Science extendió esto directamente. Los investigadores aislaron bacterias orales específicas —Fusobacterium nucleatum y Klebsiella pneumoniae, ambas asociadas a la enfermedad periodontal— de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Inflammatory Bowel Disease: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y demostraron que estas especies orales colonizaban el intestino de ratones libres de gérmenes[G] e inducían una inflamación similar a la colitis. La microbiota oral no se limitaba a cohabitar con la microbiota intestinal: estaba aportando patobiontes capaces de desencadenar la activación inmunitaria intestinal. [250] El significado clínico es que la salud oral no es un dominio separado de la salud intestinal: es una entrada microbiana situada aguas arriba de ella. Los pacientes con enfermedad periodontal crónica mantienen un reservorio continuo de organismos orales disbióticos que siembran el intestino a través de la deglución, lo que puede contribuir a la inflamación intestinal o sostenerla. [2676] Para la práctica clínica, esto significa que la valoración del estado de la higiene oral es relevante en cualquier paciente con inflamación gastrointestinal inexplicada o refractaria, y que el tratamiento periodontal debería considerarse parte de una estrategia integral de manejo de la microbiota intestinal, y no un asunto dental separado.
La cavidad oral es el punto de entrada del tracto gastrointestinal y alberga una de las comunidades microbianas más diversas del cuerpo humano, superada solo por el colon. Se han identificado aproximadamente 700 especies bacterianas en el microbioma oral, que residen en nichos ecológicos diferenciados: superficies dentales, surcos gingivales, dorso de la lengua, mucosa bucal, amígdalas y saliva. Esta comunidad no está aislada: se traga de forma continua, lo que introduce bacterias orales en el tracto intestinal con cada comida y a lo largo de todo el día [249].
El eje microbiano oral-intestinal describe la relación bidireccional entre el microbioma oral y el intestinal. En condiciones de salud, las barreras físicas e inmunitarias del tracto gastrointestinal —ácido gástrico, bilis, enzimas pancreáticas e inmunidad mucosa— impiden que la mayoría de las bacterias orales se establezcan en el intestino. Sin embargo, cuando estas barreras están comprometidas, o cuando la disbiosis[G] oral produce bacterias en cantidades que desbordan los mecanismos normales de aclaramiento, los microorganismos orales alcanzan y colonizan la mucosa intestinal.
Los patógenos periodontales —Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola y Tannerella forsythia— se encuentran entre las especies orales detectadas de forma más constante en muestras intestinales de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colorrectal y otras patologías intestinales. Fusobacterium nucleatum es hoy una de las especies de traslocación oral-intestinal más estudiadas, con vínculos mecanicistas directos con la modulación del microambiente tumoral colorrectal.
El microbioma oral influye en la salud sistémica a través de múltiples vías más allá de la traslocación intestinal directa. Las bacterias orales entran en el torrente sanguíneo durante la masticación, el cepillado dental, los procedimientos odontológicos o a través del tejido gingival inflamado. La bacteriemia (la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo; una complicación rara pero grave) (la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo), incluso transitoria, expone tejidos distantes a productos y antígenos bacterianos, lo que contribuye a la activación inmunitaria sistémica y a una inflamación crónica de bajo grado. Esta vía conecta la disbiosis oral con la enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico, la artritis reumatoide y los desenlaces adversos del embarazo.
El metabolismo del nitrato es una función clínicamente importante del microbioma oral. Los nitratos alimentarios procedentes de las verduras son reducidos a nitrito por las bacterias orales (en particular las especies de Neisseria y Rothia), que después se convierte en el estómago en óxido nítrico, una molécula vasodilatadora y antimicrobiana con beneficios cardiovasculares e intestinales sistémicos. El uso de colutorios que matan las bacterias orales altera esta vía nitrato-nitrito-óxido nítrico, con efectos agudos medibles sobre la presión arterial y la capacidad de ejercicio.
La saliva es a la vez un hábitat microbiano y un medio de transporte. La deglución de aproximadamente 1,5 litros de saliva al día aporta un flujo continuo de microorganismos orales al intestino. En la disbiosis oral —caracterizada por una diversidad reducida y una abundancia elevada de patobiontes—, esta inoculación diaria amplifica la exposición intestinal a especies potencialmente dañinas.
Mantener la salud del microbioma oral no es, por tanto, una preocupación puramente dental. Es un componente integral del manejo de la microbiota sistémica e intestinal, en particular en los pacientes sometidos a FMT o a programas activos de recuperación de la microbiota.
Apoyar el eje oral-intestinal en la práctica clínica
La higiene oral es el principal determinante modificable de la composición del microbioma oral. Un cepillado dental constante, la limpieza interdental y la limpieza de la lengua reducen la carga de patobiontes y favorecen las comunidades bacterianas orales comensales, lo que reduce directamente la calidad del inóculo oral que llega a diario al intestino.
La dieta es un motor importante de la composición del microbioma oral. El azúcar de la dieta alimenta a las bacterias orales productoras de ácido (Streptococcus mutans, especies de Lactobacillus) que impulsan la desmineralización del esmalte y la disbiosis oral. Reducir la frecuencia y la cantidad de azúcar —no solo la cantidad total, sino el número de episodios diarios de exposición— se encuentra entre las intervenciones dietéticas de mayor impacto para la salud del microbioma oral.
Los nitratos de origen vegetal sostienen la vía nitrato oral-sistémica. Las verduras de hoja verde (rúcula, espinaca, remolacha, apio) son las fuentes dietéticas de nitrato más ricas. Mantener la ingesta alimentaria de nitrato preserva el sustrato disponible para las bacterias orales reductoras de nitrato, lo que apoya la producción de óxido nítrico aguas abajo.
El uso de antibióticos, incluidos los antibióticos orales tópicos y los colutorios antisépticos, altera la diversidad del microbioma oral. Los clínicos que dirigen la recuperación de la microbiota intestinal consideran la exposición a antibióticos y antisépticos orales junto al uso de antibióticos sistémicos al valorar la carga antimicrobiana total.
El tabaquismo y los productos del tabaco producen una disbiosis oral importante por toxicidad mucosa directa, alteración de las respuestas inmunitarias y cambios en la disponibilidad de oxígeno en la cavidad oral. El abandono del tabaco es una intervención de alta prioridad para la salud del microbioma oral y para sus efectos intestinales y sistémicos aguas abajo.
La hidratación favorece el flujo salival, que es un mecanismo clave de mantenimiento del microbioma oral. La saliva tampona el pH oral, aporta proteínas antimicrobianas (lactoferrina, lisozima, IgA secretora) y elimina mecánicamente las bacterias de las superficies orales. La deshidratación crónica reduce el flujo salival y contribuye a la disbiosis oral.
La atención odontológica periódica —limpieza profesional y valoración periodontal al menos dos veces al año— elimina la biopelícula subgingival que no puede abordarse solo con la higiene domiciliaria, reduce la carga de patobiontes periodontales y sostiene directamente el eje oral-intestinal.
Efectos sobre la microbiota
- La disbiosis oral aporta una fuente continua de inoculación de patobiontes al intestino a través de la deglución diaria de saliva, lo que contribuye a la disbiosis intestinal en particular cuando las barreras gástrica e inmunitaria están comprometidas [249].
- Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis y otros patógenos periodontales se traslocan al intestino y se han detectado en tejido de cáncer colorrectal, en la mucosa de la IBD (enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y en muestras hepáticas, con papeles mecanicistas directos en la promoción tumoral y en la inflamación intestinal [361].
- La vía oral nitrato-nitrito-óxido nítrico, mediada por bacterias comensales orales, produce óxido nítrico con propiedades vasodilatadoras, antimicrobianas y de apoyo a la barrera intestinal, una función alterada por el uso de colutorios antisépticos.
- La diversidad del microbioma oral se correlaciona positivamente con la diversidad de la microbiota intestinal en individuos sanos; la restauración de la salud del microbioma oral tras el tratamiento periodontal se asocia a una mejora parcial de la composición de la microbiota intestinal en algunos estudios.
- La bacteriemia derivada de la disbiosis oral activa vías inmunitarias sistémicas que aumentan de forma indirecta la permeabilidad intestinal[G] y la inflamación mucosa, incluso sin traslocación bacteriana oral-intestinal directa.
- La composición microbiana salival predice parcialmente la composición de la microbiota intestinal, lo que sugiere que el microbioma oral no es meramente un contribuyente pasivo situado aguas arriba, sino un modelador activo del entorno microbiano intestinal.
Orientación para el paciente
- Cepíllese los dientes dos veces al día con un cepillo de cerdas suaves y con la técnica correcta: dos minutos como mínimo.
- Límpiese a diario entre los dientes con cepillos interdentales o seda dental.
- Límpiese la lengua a diario con un raspador lingual o con el dorso del cepillo de dientes.
- Acuda a limpieza dental profesional y a valoración periodontal al menos dos veces al año.
- Reduzca la frecuencia del azúcar: limite los alimentos y bebidas azucarados a las comidas en lugar de tomarlos a lo largo de todo el día.
- Coma a diario verduras ricas en nitrato (rúcula, espinaca, remolacha, apio) para apoyar la vía del nitrato oral-intestinal.
- Evite el uso rutinario de colutorios antisépticos; úselos solo cuando esté clínicamente indicado y durante el menor tiempo necesario.
- Manténgase bien hidratado para favorecer el flujo salival y el mantenimiento del microbioma oral.
- Si fuma, trate el abandono del tabaco como una intervención prioritaria tanto para la salud oral como para la de la microbiota intestinal.
- Comunique con prontitud a su odontólogo el sangrado de encías, el mal aliento persistente o el dolor bucal.
El microbioma oral es la principal fuente de contaminación microbiana del tracto digestivo superior: se tragan aproximadamente 140 ml de saliva al día, que aportan 10⁸ bacterias por ml al estómago. Se han detectado patógenos orales como Fusobacterium nucleatum y Porphyromonas gingivalis en biopsias colónicas de pacientes con IBD y con cáncer colorrectal, lo que sugiere traslocación a través del eje oral-intestinal. Una higiene oral deficiente durante la consolidación del FMT introduce un flujo continuo de taxones orales que pueden competir con las especies del donante o desplazarlas.
Referencias
[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link
[207] Mayer EA, Tillisch K, Gupta A. Gut/brain axis and the microbiota. J Clin Invest. 2015. Link
[249] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link
[250] Hajishengallis G, Lamont RJ. Dancing with the stars: how choreographed bacterial interactions dictate nososymbiocity and give rise to keystone pathogens, accessory pathogens, and pathobionts. Trends Microbiol. 2016. Link
[361] Yin H, Miao Z, Wang L, Su B, Liu C, Jin Y, Wu B, Han H, Yuan X. Fusobacterium nucleatum promotes liver metastasis in colorectal cancer by regulating the hepatic immune niche and altering gut microbiota. Aging (Albany NY). 2022. Link
[2676] Kitamoto S, Nagao-Kitamoto H, Hein R, Schmidt TM, Kamada N (et al.). The intermucosal connection between the mouth and gut in commensal pathobiont-driven colitis. . 2020. Link