15. La exposición laboral

El lugar de trabajo modela la microbiota con tanta constancia como la dieta: los agricultores llevan una flora más rica, mientras que el trabajo por turnos y el entorno hospitalario empobrecen las comunidades protectoras.

Las exposiciones laborales y su impacto microbiano

Su lugar de trabajo modela su microbiota con tanta constancia como su dieta [39] [39].

Durante la mayor parte de los siglos XIX y XX, la enfermedad pulmonar laboral se entendió a través de un único marco: las partículas inhaladas dañan el tejido pulmonar, y el tejido pulmonar dañado se fibrosa. La neumoconiosis de los mineros del carbón —la enfermedad del pulmón negro— fue reconocida como entidad clínica por los médicos británicos en la década de 1830 y fue objeto de una legislación de compensación histórica en el Reino Unido en 1943. El pulmón del granjero, causado por la inhalación de polvo de heno enmohecido que contiene esporas de Saccharopolyspora rectivirgula, se caracterizó como una neumonitis por hipersensibilidad en la década de 1960. Ambos cuadros se entendían como la respuesta del sistema inmunitario a un antígeno laboral inhalado: en el pulmón negro, una reacción inflamatoria al carbono y a la sílice; en el pulmón del granjero, una respuesta mediada por linfocitos T a esporas fúngicas y bacterianas. El intestino no formaba parte de ninguno de los dos cuadros clínicos. La investigación contemporánea en salud laboral ha establecido desde entonces que la exposición laboral crónica a partículas, disolventes químicos, metales pesados y antígenos microbianos en los entornos de trabajo altera de forma sistemática la composición del microbioma intestinal a través de la señalización inflamatoria sistémica, de la exposición directa de la mucosa intestinal por las partículas tragadas y de las respuestas neurológicas de estrés. La enfermedad pulmonar que describió el siglo XIX era la consecuencia visible. La disbiosis intestinal que la acompañaba no era visible. Estaba ahí.

Los entornos laborales representan algunas de las condiciones de exposición a la microbiota más espectacularmente especializadas con las que se encuentran de forma habitual las poblaciones humanas, y la investigación sobre la microbiota laboral ha producido hallazgos que se trasladan a la comprensión de los efectos de la microbiota ambiental en un sentido más amplio. Un estudio de agricultores —el grupo con las asociaciones favorables de microbiota documentadas de forma más consistente— fue publicado por Levin y colaboradores, y examinó la microbiota intestinal de agricultores amish, de pastores tradicionales y de controles urbanos en varios países. [264] Los efectos protectores de la microbiota del entorno agrícola operan a través de la exposición a diversos organismos del suelo, a comensales de los animales y a alimentos fermentados o sin procesar, los mismos factores identificados en los estudios de granja GABRIELA/PARSIFAL sobre el asma infantil. La microbiota intestinal de los agricultores mostró mayor diversidad, mayor abundancia de Prevotella y Ruminococcus y menores marcadores de permeabilidad intestinal que la de los controles urbanos emparejados por dieta. [257] En el extremo opuesto del espectro de la microbiota laboral, el personal sanitario de unidades de cuidados intensivos y de entornos quirúrgicos mostró perfiles alterados de microbiota cutánea e intestinal asociados a una elevada exposición antimicrobiana, tanto por los desinfectantes ambientales como por el uso clínico de antibióticos que genera el entorno hospitalario de alta carga antimicrobiana. Los trabajadores del alcantarillado mostraron una microbiota intestinal enriquecida en organismos ambientales, incluidas especies no patógenas de Bacteroidetes poco frecuentes en la población general. Los bomberos mostraron una microbiota alterada asociada a la exposición por inhalación de sustancias químicas procedentes de los productos de combustión. [24] La literatura sobre microbiota laboral ilustra un principio general: las exposiciones ambientales crónicas modelan la composición de la microbiota en una dirección coherente con las presiones selectivas que crean esos entornos. Las ocupaciones que aumentan la exposición a la diversidad microbiana ambiental tienden a sostener una mayor diversidad microbiana intestinal; las ocupaciones que aumentan la exposición antimicrobiana o química tienden a reducirla. Este principio orienta un asesoramiento individualizado sobre la microbiota que tiene en cuenta el contexto laboral junto con los factores dietéticos y de estilo de vida.

El estudio sistemático de cómo la ocupación modela la microbiota intestinal comenzó en la medicina agrícola. Un estudio de Lowry y colaboradores que examinó a agricultores de Estados Unidos halló que los agricultores convencionales que utilizaban plaguicidas sintéticos y antibióticos en las explotaciones ganaderas mostraban una menor diversidad de microbiota intestinal en comparación con los agricultores ecológicos con patrones dietéticos similares, lo que estableció que era la exposición química laboral, y no el estilo de vida rural en sí, lo que impulsaba la diferencia. [264] La literatura sobre microbiota laboral se extiende a múltiples categorías de exposición. El personal sanitario, en particular el de las unidades de cuidados intensivos y quirúrgicas, muestra un enriquecimiento de organismos asociados a la asistencia sanitaria (Enterococcus resistente a vancomicina, Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido) en la microbiota intestinal a tasas superiores a la prevalencia comunitaria, lo que refleja la exposición laboral a las comunidades de patobiontes de los entornos sanitarios. Los mineros y los trabajadores industriales de las industrias de metales pesados muestran patrones de alteración de la microbiota intestinal coherentes con los mecanismos metal pesado-microbiota descritos para las exposiciones ambientales. Los trabajadores por turnos y quienes tienen horarios laborales irregulares muestran una alteración de la microbiota asociada al ritmo circadiano, con independencia de los patrones dietéticos. [257] Un estudio de bomberos publicado en Environmental Research en 2020 halló que la composición de la microbiota intestinal y cutánea se asociaba con la frecuencia de exposición activa al fuego, y que los bomberos en puestos de alta exposición mostraban una menor diversidad microbiana intestinal y una mayor abundancia relativa de taxones asociados al estrés en comparación con el personal administrativo. El efecto se atribuyó a exposiciones laborales combinadas: sustancias químicas de combustión, estrés psicológico, sueño irregular y esfuerzo físico. [24] La implicación clínica para la medicina del trabajo es que la monitorización de la microbiota intestinal puede convertirse en un biomarcador útil en poblaciones con exposiciones laborales químicas, biológicas o físicas sistemáticas, al proporcionar un indicador integrador del impacto acumulado del entorno laboral sobre la microbiota que complementa a los biomarcadores tradicionales de salud laboral [24].

El lugar de trabajo es una de las influencias ambientales más persistentes sobre la exposición microbiana humana. Las personas pasan la mayor parte de sus horas de vigilia en entornos laborales, y las características microbianas, químicas y físicas de esos entornos influyen en la microbiota intestinal a través de la exposición directa, de la modulación inmunitaria, de los efectos químicos sobre las barreras mucosas y de los impactos secundarios sobre el sueño, el estrés y la dieta [264].

Los entornos agrícolas ilustran bien la complejidad de los efectos laborales sobre la microbiota. Los agricultores, los cuidadores de animales y los horticultores se encuentran a diario con microorganismos asociados al suelo y al ganado, muchos de los cuales representan exposiciones enriquecedoras del microbioma no disponibles en los entornos urbanos. Los estudios muestran de forma consistente que las personas con antecedentes laborales agrícolas tienen una mayor diversidad microbiana intestinal y un repertorio más amplio de especies ambientales en comparación con las poblaciones urbanas y de oficina.

Los entornos sanitarios crean un contexto microbiano opuesto. La desinfección frecuente de las manos, el uso de guantes, el contacto con organismos resistentes a antibióticos y la profilaxis o el tratamiento antibiótico habituales caracterizan el microbioma laboral del personal sanitario. Este entorno se asocia con un mayor portador de patógenos asociados al hospital y con una menor diversidad de comensales en comparación con las ocupaciones no sanitarias.

Los lugares de trabajo de oficina y de interior añaden más capas de influencia. Los edificios con aire acondicionado presentan por lo general una baja diversidad microbiana ambiental, con un microbioma de interiores restringido y a menudo sesgado hacia patógenos. El sedentarismo —una característica de la mayoría del trabajo de oficina— reduce de forma independiente la diversidad microbiana intestinal a través de una menor motilidad intestinal y de una disponibilidad alterada de sustratos metabólicos.

Las ocupaciones industriales introducen factores químicos no microbianos: los disolventes, los metales pesados, los productos de combustión y el material particulado se han asociado con alteraciones de la microbiota intestinal a través de la toxicidad mucosa, de la inflamación sistémica y de la alteración inmunitaria. Los trabajadores de estos entornos afrontan una carga combinada de exposición microbiana y química.

El trabajo por turnos y las ocupaciones con horarios irregulares, trabajo nocturno o viajes frecuentes alteran los ritmos circadianos. La alteración circadiana se reconoce hoy como un modificador independiente de la microbiota; las comunidades microbianas intestinales tienen sus propios ritmos oscilantes alineados con el ciclo sueño-vigilia del huésped, y el trabajo por turnos produce de forma consistente firmas disbióticas comparables a las del jet lag crónico.

Las influencias laborales no actúan de forma aislada. La dieta, el uso de medicamentos, el tabaquismo, el estrés y las condiciones socioeconómicas interactúan con las exposiciones del lugar de trabajo para producir desenlaces individuales de microbiota. La historia laboral se entiende mejor, por tanto, como una capa dentro de un panorama ecológico más amplio.

Equilibrar la exposición microbiana laboral en la práctica clínica

En la atención clínica de la microbiota, la historia laboral se recoge como parte de la valoración inicial. El entorno del lugar de trabajo informa sobre el patrón esperado de exposición microbiana de fondo, identifica las exposiciones químicas o antimicrobianas que pueden contribuir a la disbiosis y ayuda a contextualizar los hallazgos individuales de la microbiota.

En los entornos sanitarios, el objetivo principal es mantener un control de infecciones eficaz evitando al mismo tiempo la exposición química antimicrobiana innecesaria fuera de los procedimientos de alto riesgo obligados. Los protocolos estándar de higiene de manos utilizan desinfectantes de base alcohólica, que tienen un impacto mucoso menos amplio que el fregado repetido con jabón, que altera la barrera cutánea. Fuera de los procedimientos clínicos, se prefiere el jabón suave para la limpieza rutinaria de las manos.

En las ocupaciones agrícolas, el reto es preservar el beneficio enriquecedor de la microbiota que aporta la exposición microbiana natural, limitando a la vez los riesgos zoonóticos y los relacionados con los plaguicidas. Un equipo de protección adecuado previene la exposición a patógenos de alto riesgo sin eliminar el contacto microbiano ambiental de fondo que sostiene la diversidad de comensales.

Para los trabajadores de oficina y de interiores, las estrategias compensatorias se dirigen a la baja diversidad microbiana ambiental de los edificios climatizados. Pasar tiempo con regularidad al aire libre —en parques, jardines o entornos naturales— introduce microorganismos ambientales que sostienen la diversidad microbiana. Las pausas de actividad física contrarrestan los efectos del trabajo sedentario sobre la motilidad intestinal.

Los trabajadores industriales requieren atención tanto a la seguridad en salud laboral como a la mitigación específica para la microbiota. Minimizar la exposición química innecesaria dentro de las directrices de seguridad, sostener la función de barrera intestinal mediante la dieta y gestionar el estrés oxidativo con alimentos ricos en antioxidantes compensan en parte los impactos de las sustancias químicas industriales sobre la microbiota.

A los trabajadores por turnos y a quienes viajan con frecuencia se les orienta hacia la estabilización del ritmo circadiano como intervención principal sobre la microbiota. Unos horarios de comida constantes anclan los ritmos circadianos intestinales con independencia de la variación del horario de sueño. La exposición estratégica a la luz, el uso de melatonina cuando proceda y la higiene del sueño durante los periodos de rotación reducen la alteración circadiana y sus consecuencias sobre la microbiota.

En todas las ocupaciones se mantiene un enfoque equilibrado de la higiene: la limpieza necesaria sin crear un entorno personal microbiológicamente estéril que elimine las exposiciones ambientales beneficiosas. El tiempo al aire libre, el contacto con entornos naturales y la diversidad dietética compensan las exposiciones antimicrobianas laborales.

Efectos sobre la microbiota

• El trabajo agrícola y ganadero se asocia con el contacto con un abanico más amplio de microorganismos ambientales, lo que se vincula de forma consistente con una mayor diversidad microbiana intestinal y con el enriquecimiento en especies raras en las poblaciones urbanas [257] [264].
• Las ocupaciones sanitarias implican una exposición repetida a patógenos asociados al hospital (Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile), MRSA, organismos resistentes a carbapenémicos) y un uso habitual de desinfectantes, asociados con una menor diversidad de comensales y con un mayor portador de patobiontes [24] [257].
• El trabajo de interior y de oficina se vincula con una baja diversidad microbiana ambiental en los edificios climatizados y con el sedentarismo, ambos asociados de forma independiente con una menor riqueza microbiana intestinal y con una menor producción de SCFA.
• Las exposiciones químicas e industriales (disolventes, metales pesados, productos de combustión) se asocian con alteraciones de la composición de la microbiota intestinal a través de la toxicidad epitelial mucosa, del aumento de la permeabilidad intestinal y de la activación inflamatoria sistémica.
• El trabajo por turnos y la alteración circadiana producen una alteración de la oscilación de la microbiota intestinal, con reducciones de la diversidad, patrones temporales alterados del metabolismo microbiano y firmas disbióticas comparables a las de los modelos de jet lag crónico o de privación de sueño.
• El estrés laboral —en particular en las profesiones de alta exigencia— activa el eje HPA^[G] y la respuesta simpática al estrés, con efectos derivados sobre la motilidad intestinal, la permeabilidad intestinal y la función inmunitaria mucosa que modifican de forma independiente la composición de la comunidad microbiana.

Orientación para el paciente

• Aporte una historia laboral al inicio de la valoración de la microbiota: el entorno de trabajo es una variable ecológica relevante.
• Mantenga la higiene necesaria en el trabajo, pero evite el uso excesivo rutinario de desinfectantes fuertes fuera de las situaciones de alto riesgo.
• Pase tiempo al aire libre con regularidad para compensar los entornos interiores de baja diversidad: procure al menos 30 minutos diarios en entornos naturales.
• Manipule tierra, animales y entornos naturales cuando sea posible para favorecer la exposición microbiana ambiental.
• En el trabajo por turnos, ancle los horarios de las comidas con la mayor constancia posible para sostener los ritmos circadianos intestinales a lo largo de los cambios de turno.
• Proteja los horarios de sueño durante los periodos de rotación; utilice la exposición estratégica a la luz y la higiene del sueño para reducir la alteración circadiana.
• Utilice jabón suave para la higiene diaria de las manos cuando el riesgo de infección no exija agentes más fuertes.
• Incluya pausas regulares de actividad física durante el trabajo sedentario para favorecer la motilidad intestinal.
• Favorezca las comidas ricas en fibra para sostener la estabilidad microbiana, en particular durante los periodos de alto estrés laboral o de exposición química.
• Vigile los cambios digestivos tras nuevas exposiciones laborales y coméntelos con su equipo clínico.

Referencias

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

[257] Rook, G. A. Regulation of the immune system by biodiversity from the natural environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2013. Link

[264] von Mutius E, Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol. 2010. Link