25. Dietas sin gluten
En la enfermedad celíaca la dieta sin gluten es imprescindible, pero adoptarla sin motivo es restrictiva y puede reducir la ingesta de fibra y la diversidad bacteriana intestinal.
Sin gluten: necesario para algunos, restrictivo para la mayoría
Eliminar el gluten sin necesidad médica puede perjudicar la diversidad de la microbiota intestinal.
En 2009, Giada De Palma y sus colaboradores del Consejo Superior de Investigaciones Científicas publicaron en BMC Microbiology un estudio que se convertiría en la referencia fundacional para entender qué le hace una dieta sin gluten a la microbiota intestinal de las personas sin enfermedad celíaca. El estudio era modesto en tamaño, pero metodológicamente limpio: diez voluntarios adultos sanos, sin enfermedad celíaca ni ninguna afección relacionada con el gluten diagnosticada, siguieron una dieta estricta sin gluten durante un mes. Se tomaron muestras de microbiota fecal antes y después del periodo dietético. No se aplicó ninguna otra intervención dietética; la pregunta era simplemente qué le hace a un intestino sano un mes de eliminación del gluten. [177] Los resultados mostraron cambios direccionales consistentes. Las poblaciones de Bifidobacterium descendieron de forma significativa, al igual que Lactobacillus y, en concreto, Bifidobacterium longum. Los anaerobios beneficiosos asociados a la fermentación de la fibra disminuyeron en conjunto. Al mismo tiempo, las poblaciones de la familia Enterobacteriaceae —un grupo que incluye varios patógenos oportunistas y microorganismos gramnegativos asociados a la señalización inflamatoria— aumentaron respecto al valor basal. [178] El mecanismo no era difícil de interpretar. El trigo, la cebada y el centeno aportan fructooligosacáridos, arabinoxilano y otros hidratos de carbono complejos que Bifidobacterium y otros fermentadores afines degradan de forma preferente. Si se retiran esos sustratos, los organismos que dependen de ellos declinan. El gluten en sí no era la variable relevante: lo era el entorno de fibra que venía empaquetado con los cereales con gluten. Si se sustituye el pan de trigo integral por productos de almidón de arroz refinado, la microbiota recibe menos sustratos fermentables de los que depende. [179] El estudio de De Palma no sostenía que el gluten sea beneficioso ni que los pacientes con enfermedad celíaca deban comer gluten. Demostró que, en personas sin indicación médica para retirar el gluten, el cambio dietético conlleva un coste mensurable para la microbiota: en concreto, la pérdida de la capacidad de fermentación bifidogénica que la mayoría de las estrategias de apoyo a la microbiota pretenden construir. La implicación clínica es práctica: cuando una dieta sin gluten es médicamente necesaria, el déficit de fibra debe compensarse de forma deliberada con trigo sarraceno, quinoa, legumbres, avena certificada sin gluten y otras alternativas ricas en fibra. La dieta retira una categoría de sustrato; esa categoría debe reemplazarse.
La dieta sin gluten es el tratamiento esencial de los pacientes con enfermedad celíaca, en la que la exposición al gluten desencadena una lesión de la mucosa del intestino delgado mediada por el sistema inmunitario. La evitación estricta permite que el intestino cicatrice y previene complicaciones. Algunas personas con sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca también refieren síntomas tras consumir productos de trigo, aunque la investigación actual muestra que los hidratos de carbono fermentables y otros componentes del trigo pueden contribuir a estas reacciones.
En las personas sin intolerancia diagnosticada, no se ha demostrado que el gluten en sí perjudique la salud. Los cereales integrales que contienen gluten aportan fibra alimentaria, almidón resistente, vitaminas y polifenoles. Las bacterias intestinales fermentan estos compuestos hasta ácidos grasos de cadena corta que apoyan la integridad epitelial y la regulación inmunitaria. Su beneficio depende de la ingesta total de fibra más que del contenido de gluten por sí solo [24].
Cuando se adoptan dietas sin gluten sin necesidad médica, el principal riesgo nutricional es la menor ingesta de cereales integrales. Muchos productos comerciales sin gluten se basan en almidones refinados y pueden contener menos fibra que los productos tradicionales de cereales. En estudios pequeños, estas dietas se han asociado a una menor abundancia de algunas bacterias fermentadoras de fibra, salvo que se incluyan alimentos alternativos ricos en fibra [177].
Estos hallazgos no significan que las dietas sin gluten sean perjudiciales. Las dietas que sustituyen el trigo, la cebada y el centeno por alimentos integrales naturalmente sin gluten–como el trigo sarraceno, la quinoa, el mijo, la avena certificada sin gluten, las legumbres, los frutos secos y las semillas–pueden aportar sustratos fermentables similares para la microbiota.
Otro punto de confusión es la atribución de los síntomas. Algunos pacientes que creen ser sensibles al gluten mejoran con dietas bajas en FODMAP, lo que sugiere que los responsables pueden ser los hidratos de carbono fermentables y no el gluten. Una evaluación dietética estructurada puede ayudar a aclararlo y evitar restricciones prolongadas innecesarias.
Las dietas restrictivas pueden reducir la variedad de alimentos, y una menor diversidad dietética se asocia a una menor diversidad de la microbiota. Por ello, es importante mantener un amplio abanico de alimentos vegetales, tanto si la dieta incluye gluten como si no.
En la práctica clínica, las dietas sin gluten están claramente indicadas en la enfermedad celíaca y a veces son útiles en la sensibilidad confirmada. Para el resto, mantener una dieta equilibrada con suficientes cereales integrales suele ser más beneficioso que evitar el gluten sin indicación.
En resumen, las dietas sin gluten son un tratamiento esencial en determinadas afecciones, pero no aportan ventajas generales de salud a la mayoría de las personas. El determinante clave de la salud de la microbiota es una ingesta adecuada de fibra y la diversidad dietética, más que la evitación del gluten en sí.
Uso clínico de las dietas sin gluten
En la enfermedad celíaca confirmada, la evitación estricta y de por vida del gluten es esencial, porque la exposición continuada mantiene la inflamación mucosa, deteriora la absorción de nutrientes y aumenta riesgos a largo plazo como la anemia, la osteoporosis y el linfoma intestinal.
En la sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca es importante un proceso diagnóstico estructurado. Tras excluir la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, una reducción o eliminación temporal del gluten puede ayudar a aclarar si los síntomas se relacionan con el gluten en sí, con los hidratos de carbono fermentables del trigo o con otro factor dietético.
En los pacientes sin intolerancia diagnosticada, la exclusión rutinaria del gluten no tiene ninguna ventaja demostrada para la salud. Los cereales integrales con gluten son fuentes valiosas de fibra y polifenoles, y retirarlos sin un reemplazo adecuado puede reducir la diversidad dietética y la disponibilidad de sustrato fermentable para la microbiota.
Cuando el gluten se retira por motivos médicos, la planificación nutricional se vuelve necesaria. Alimentos de sustitución como el trigo sarraceno, la quinoa, el mijo, la avena sin gluten, las legumbres, los frutos secos y las semillas pueden aportar perfiles de fibra similares y ayudar a mantener el equilibrio microbiano.
En la práctica clínica, la pregunta clave no es si el gluten es universalmente perjudicial, sino si un paciente tiene una indicación clara de restricción. El diagnóstico, el seguimiento de los síntomas y una planificación dietética equilibrada guían la decisión de forma más fiable que las tendencias dietéticas generales.
Efectos sobre la microbiota
- En personas no celíacas, las dietas sin gluten se asocian a veces a una menor abundancia de ciertas bacterias fermentadoras de fibra, como Bifidobacterium spp. y algunas especies de Lactobacillus. Este efecto se relaciona sobre todo con la menor ingesta de fibras de cereales integrales, más que con la retirada del gluten en sí [177] [178].
- Un menor consumo de trigo, cebada y centeno puede reducir la ingesta de fibras fermentables y almidón resistente, lo que puede disminuir la producción de ácidos grasos de cadena corta por taxones como Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia spp. y Eubacterium rectale. Los SCFA se vinculan a la integridad de la barrera epitelial, al equilibrio inmunitario mucoso y a la señalización intestino-cerebro [39].
- Las dietas sin gluten basadas en almidones refinados (arroz, maíz, patata) pueden alterar el metabolismo microbiano, porque aportan menos polisacáridos complejos. Estas dietas pueden reducir la diversidad microbiana funcional salvo que se incluyan fuentes alternativas de fibra (p. ej., trigo sarraceno, quinoa, legumbres, frutos secos, semillas) [179].
- En la enfermedad celíaca, la eliminación estricta del gluten reduce la inflamación mucosa y permite una recuperación parcial de la composición de la microbiota, aunque la normalización completa puede tardar meses o años y depende de la calidad de la dieta, de la ingesta de fibra y de la gravedad de la enfermedad.
- En modelos experimentales se ha demostrado que los aditivos y emulgentes de algunos alimentos sin gluten ultraprocesados afectan al grosor del moco, a la localización bacteriana y a la señalización inflamatoria. La evidencia en humanos es limitada, por lo que las conclusiones deben ser prudentes [159].
- La restricción dietética que reduce la diversidad vegetal puede disminuir la riqueza y la resiliencia microbianas, con independencia de la ingesta de gluten. La estabilidad de la microbiota depende de la exposición a muchas fibras y polifenoles distintos [24].
- Los componentes no bacterianos de la microbiota también pueden cambiar con las dietas sin gluten. Las arqueas metanogénicas (p. ej., Methanobrevibacter smithii), los taxones fúngicos como Candida o Saccharomyces y las poblaciones de bacteriófagos pueden desplazarse con los cambios en la disponibilidad de hidratos de carbono, aunque la evidencia todavía está emergiendo.
- Los cambios en la microbiota influyen en la fisiología sistémica, incluidas la integridad de la barrera intestinal, la actividad inmunitaria mucosa y la señalización intestino-cerebro a través de metabolitos microbianos como los SCFA, los indoles y los derivados de los ácidos biliares.
Orientación para el paciente
- Siga una dieta estricta sin gluten solo si tiene una enfermedad celíaca diagnosticada o una sensibilidad al gluten confirmada.
- Si evita el gluten, sustituya el trigo, la cebada y el centeno por cereales integrales sin gluten como la quinoa, el trigo sarraceno, el mijo, el amaranto o la avena certificada sin gluten.
- Elija cada día alimentos ricos en fibra–verduras, legumbres, frutas, frutos secos y semillas–para mantener la diversidad de la microbiota.
- Limite los productos sin gluten ultraprocesados elaborados con almidones refinados y pobres en fibra.
- Incluya pequeñas raciones de alimentos fermentados como yogur, kéfir, chucrut o kimchi para apoyar la actividad microbiana.
- Observe sus síntomas con atención–anote en su diario la digestión, el patrón de las deposiciones, el nivel de energía y la hinchazón.
- Revise su dieta con su médico o dietista si los síntomas persisten o si tiene dudas sobre una sensibilidad al gluten.
- Alterne los cereales sin gluten y los alimentos vegetales para aportar fibras distintas a la microbiota.
- Recuerde que la variedad alimentaria favorece la salud intestinal: incluso las restricciones necesarias exigen un reemplazo equilibrado.
- Si no necesita una dieta sin gluten, céntrese en la calidad de los cereales integrales en lugar de evitar el gluten.
El gluten en sí no es perjudicial para la microbiota en ausencia de enfermedad celíaca o de NCGS documentada. Las personas sanas que siguen una dieta sin gluten muestran una reducción de Bifidobacterium, Lactobacillus y Veillonella debida a la menor ingesta de fructanos prebióticos procedentes del trigo, no al gluten como tal. Un ensayo aleatorizado de 4 semanas demostró un descenso mensurable de la diversidad de la microbiota en participantes no celíacos con dieta estricta sin gluten. Las prescripciones de dieta sin gluten deben reservarse para la patología confirmada.
Referencias
[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link
[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link
[159] Chassaing B, Koren O, Goodrich JK et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature. 2015. Link
[177] De Palma G, Nadal I, Collado MC, Sanz Y. Effects of a gluten-free diet on gut microbiota and immune function in healthy adult volunteers. Br J Nutr. 2009. Link
[178] Sanz Y, De Palma G. Gut microbiota, diet and chronic metabolic diseases. In: Proceedings of the Nutrition Society. 2009. Link
[179] Nistal E, Caminero A, Herrán AR et al. Differences of small intestinal bacteria populations in adults and children with/without celiac disease. Influence of age, gluten diet, and disease. Inflamm Bowel Dis. 2012. Link