XII. 2. Las alergias estacionales

La fiebre del heno y la rinitis alérgica se remontan a menudo a una baja diversidad microbiana en el intestino, que debilita la tolerancia inmunitaria.

Una reacción inmunitaria exagerada influida por la diversidad microbiana intestinal

Las respuestas alérgicas a los alérgenos ambientales no son solo fallos inmunitarios: a menudo son signos de un intestino disbiótico que no consigue regular la tolerancia inmunitaria [659].

La relación entre la microbiota intestinal y la enfermedad alérgica de las vías respiratorias se estableció mediante los experimentos seminales en animales libres de gérmenes^[G]: los ratones libres de gérmenes desarrollan respuestas de IgE exageradas frente a los alérgenos y muestran perfiles inmunitarios Th2 hiperreactivos que se normalizan con la colonización. La traslación clínica llegó a través de estudios de cohortes de nacimiento: la composición de la microbiota intestinal medida en los primeros meses de vida se asoció, en varias cohortes independientes, con la sensibilización atópica, las sibilancias y el asma posteriores [713], [633]. Un estudio de Fujimura y colaboradores publicado en Nature Medicine en 2016 mostró que los patrones de microbiota intestinal a los 3 meses predecían las sibilancias y la sensibilización atópica posteriores. En el grupo de microbiota neonatal de mayor riesgo (NGM3) estaba reducida la abundancia relativa de Bifidobacterium, Akkermansia y Faecalibacterium, y aumentada la de los géneros fúngicos Candida y Rhodotorula; los linfocitos T CD4+ tratados con filtrado fecal estéril de ese grupo mostraron una diferenciación Th2 aumentada y una menor proporción de linfocitos T reguladores. [713] Las alergias estacionales (polinosis) muestran de forma específica asociaciones con la microbiota intestinal mediadas por la vía de correpresión inmunitaria: la microbiota intestinal modela la magnitud y el umbral de la producción de IgE y de la reactividad de los mastocitos que determinan la intensidad de la respuesta alérgica. En un análisis de los datos de adultos del American Gut Project, la microbiota intestinal de los adultos con alergia estacional al polen mostró una menor riqueza y una infrarrepresentación de los taxones Clostridiales; la asociación es transversal y no determina una dirección causal. [771] Los ensayos con probióticos en la alergia estacional han mostrado resultados variables: algunas cepas (Lactobacillus gasseri, Lactobacillus rhamnosus) reducen las puntuaciones de síntomas y el uso de antihistamínicos en la temporada de polen, mientras que otras no muestran efecto, lo que subraya la importancia de la especificidad de cepa y del momento de la intervención en relación con la temporada de polen.

Las respuestas alérgicas a los alérgenos ambientales no surgen solo de “errores inmunitarios”, sino de cómo se ha entrenado el sistema inmunitario a lo largo de toda la vida. La microbiota intestinal es uno de los grandes entrenadores de la tolerancia inmunitaria, en interacción continua con el tejido linfoide asociado al intestino y modelando cómo responden las células inmunitarias tanto a los patógenos dañinos como a los antígenos benignos. Un sistema inmunitario bien regulado distingue por lo general las sustancias inocuas —como el polen o el polvo doméstico— de las amenazas reales; cuando esa regulación falla, las reacciones de hipersensibilidad se vuelven más probables [111].

Las alergias estacionales, como la fiebre del heno y la rinitis alérgica, están mediadas por anticuerpos IgE que indican a los mastocitos y a los eosinófilos que inicien la inflamación. El rápido aumento de estos cuadros en las últimas décadas ha ido en paralelo a los cambios en el estilo de vida, en la dieta y en las exposiciones microbianas. Aunque la genética también contribuye, la evidencia emergente muestra que la microbiota intestinal es un modulador central de la tolerancia inmunitaria e influye en el equilibrio entre las vías proinflamatorias y las reguladoras.

Una comunidad microbiana diversa sostiene el desarrollo y la función de los linfocitos T reguladores (Treg), que ayudan a frenar las respuestas inflamatorias excesivas. Los metabolitos microbianos —incluidos los ácidos grasos de cadena corta producidos a partir de la fibra alimentaria— participan en una señalización que favorece la diferenciación de los Treg y sostiene la producción de citocinas antiinflamatorias como la IL-10. Estos efectos ayudan a mantener un estado de equilibrio inmunitario en el que los antígenos inocuos se toleran en lugar de ser atacados.

Una menor diversidad microbiana, observada en personas con mayor riesgo de enfermedades alérgicas, puede debilitar estas redes reguladoras. Los estudios observacionales vinculan las alteraciones tempranas del ecosistema intestinal con una mayor sensibilización alérgica, en particular cuando los grupos bacterianos beneficiosos son menos abundantes en la lactancia. Una maduración retrasada de las comunidades microbianas ricas en bacterias fermentadoras de fibra se correlaciona con una población de Treg menos robusta y con una mayor probabilidad de desarrollar alergia mediada por IgE más adelante en la infancia.

Los cambios de estilo de vida y ambientales contribuyen a este patrón. El uso de antibióticos de amplio espectro, las dietas ricas en alimentos procesados y pobres en fibra, la vida urbana con contacto limitado con la tierra y con los animales, y el menor contacto con microbios ambientales en las primeras etapas de la vida se han asociado con desplazamientos de la composición de la microbiota intestinal. Estos desplazamientos se vinculan con una desregulación inmunitaria de formas que pueden predisponer a algunas personas a la sensibilización alérgica, aunque actúan junto con factores genéticos y otros factores ambientales.

Los ácidos grasos de cadena corta son uno de los mecanismos por los que la microbiota influye en órganos distantes. Los estudios en animales demuestran que un aumento de los SCFA circulantes puede modular los precursores de las células dendríticas en la médula ósea, alterar el comportamiento de las células inmunitarias en los pulmones y reducir las respuestas alérgicas. Aunque los datos en humanos son menos concluyentes, las revisiones sistemáticas indican asociaciones entre unas concentraciones más altas de SCFA en las primeras etapas de la vida y una menor incidencia de cuadros atópicos como el asma o la dermatitis atópica en la infancia, si bien los hallazgos varían según la edad y el tipo de enfermedad.

El concepto que en su día se denominó “hipótesis de la higiene” ha evolucionado hacia una comprensión más amplia según la cual la exposición temprana a un abanico rico de señales microbianas sostiene la maduración inmunitaria. Más que implicar que la limpieza en sí cause alergias, los trabajos más recientes subrayan el papel de la biodiversidad ambiental y microbiana en la configuración de las vías de tolerancia. Factores como las mascotas del hogar, la exposición a granjas y unas dietas variadas influyen en la colonización microbiana y en la programación inmunitaria de formas que pueden reducir el riesgo alérgico con el tiempo.

En la práctica clínica, estos hallazgos sugieren que los síntomas alérgicos reflejan una interacción compleja entre la genética, el desarrollo inmunitario y los ecosistemas microbianos. Aunque la microbiota no es la única causa de las alergias, fija los umbrales de la reactividad inmunitaria e interactúa con otros sistemas, como la función de barrera epitelial y la inmunidad mucosa. Sostener la diversidad microbiana —especialmente en las primeras etapas de la vida mediante una nutrición equilibrada, un uso juicioso de los antibióticos y las exposiciones ambientales— puede ser un componente de una estrategia integral para promover la tolerancia inmunitaria y reducir la gravedad de las reacciones alérgicas.

Cómo apoyar la microbiota para modular la alergia

Un abordaje reflexivo de la atención a la alergia comienza por la estructura dietética diaria, con énfasis en las fuentes naturales de fibras fermentables que nutren a los microbios productores de SCFA, en lugar de depender de suplementos aislados.

Los alimentos fermentados de forma tradicional, como el kéfir, el yogur o el chucrut, pueden verse como educadores microbianos suaves, que aportan señales metabólicas que pueden sostener el equilibrio inmunitario mucoso cuando se toleran.

El contacto regular con entornos al aire libre —jardines, bosques, campo abierto— ofrece una amplia biodiversidad microbiana, un elemento reconocido cada vez más como relevante para la maduración inmunitaria.

La actividad física moderada, descrita a menudo como movimiento en Zona 2, sostiene la motilidad intestinal y la estabilidad metabólica, factores que influyen indirectamente en las comunidades microbianas.

Una consideración cuidadosa del uso de medicamentos, en particular de los antibióticos, forma parte de la prevención; evitar los ciclos innecesarios ayuda a preservar la continuidad microbiana antes de las temporadas de alta exposición.

El bienestar psicológico interactúa con la función intestinal a través de vías neuroendocrinas; los hábitos que estabilizan la respuesta de estrés pueden tener, por tanto, beneficios secundarios para el diálogo intestino-inmunidad.

Los alimentos ricos en polifenoles —frutos rojos, té verde, verduras de colores— actúan como sustratos microbianos y como moléculas de señalización, y complementan las estrategias basadas en la fibra.

Los probióticos pueden ser útiles en situaciones seleccionadas, si bien sus efectos dependen del producto y de la persona, y se integran mejor tras una valoración profesional que como soluciones universales.

Unos patrones de sueño regulares ayudan a alinear los ritmos circadianos del huésped con la actividad microbiana, lo que subraya el papel de la constancia temporal en la regulación inmunitaria.

La colaboración entre paciente y clínico permite adaptar estos elementos a los patrones y sensibilidades alérgicas individuales, y conforma un plan coherente en lugar de fragmentado.

Efectos sobre la microbiota

• Una menor diversidad microbiana intestinal se asocia con una menor tolerancia inmunitaria, pero la sensibilización alérgica resulta de múltiples factores; la microbiota actúa como modificador y no como causa única; [713]
• Las bacterias productoras de SCFA (p. ej., Faecalibacterium, Roseburia, ciertas Bifidobacterium) sostienen la regulación mediada por Treg, si bien los efectos clínicos dependen de la ingesta de fibra, de la genética del huésped y del momento de la exposición; [659]
• El contacto con microbios ambientales del suelo, de las plantas y de los animales puede enriquecer las señales microbianas, aunque el beneficio refleja la exposición global a la biodiversidad más que a organismos concretos;
• La evidencia sobre cepas probióticas individuales en la alergia es heterogénea y dependiente del contexto; los resultados no pueden generalizarse de un producto o una población a otros;
• El estrés psicológico altera la motilidad intestinal y la IgA secretora, y crea una disbiosis funcional que puede amplificar las respuestas sesgadas hacia Th2 sin causar directamente alergia;
• Los datos que vinculan la expansión de Veillonella con el ejercicio proceden sobre todo de contextos deportivos; su relevancia para la enfermedad alérgica sigue siendo hipotética;
• Los polifenoles de la dieta actúan como sustratos microbianos y como moduladores inmunitarios, pero sus efectos varían con la capacidad microbiana de conversión;
• Una mayor ingesta de fibra tiende a aumentar la producción de SCFA y la resiliencia epitelial; sin embargo, la función de barrera también está influida por muchos factores no microbianos;
• La exposición a antibióticos, en particular en las primeras etapas de la vida, es un modificador del riesgo reproducible para la enfermedad alérgica, si bien la magnitud depende de la clase, de la duración y de la microbiota basal;
• La alteración circadiana puede modificar los ritmos microbianos y la inmunidad mucosa, pero su papel en las alergias estacionales es coadyuvante y no primario;
• Más allá de las bacterias, las comunidades fúngicas (micobioma), víricas (viroma) y arqueanas participan en la educación inmunitaria; los diagnósticos actuales las detectan de forma imperfecta, lo que limita su abordaje clínico;
• Los cambios de la microbiota se miden mediante 16S rRNA, metagenómica shotgun y metabolómica; ninguna de estas técnicas por sí sola predice la alergia con precisión suficiente para el diagnóstico individual rutinario.

Orientación para el paciente

• Intente basar la mayoría de sus comidas en fuentes naturales de fibra, como verduras, legumbres, avena y cereales integrales, más que en suplementos especiales.
• Añada una pequeña ración de alimento fermentado (yogur, kéfir, chucrut) varias veces por semana si los tolera bien.
• Pase tiempo con regularidad al aire libre —jardines, parques, bosques— para beneficiarse de la biodiversidad ambiental cotidiana.
• Procure un movimiento moderado casi todos los días, como caminar a paso ligero o ir en bicicleta, a un ritmo en el que aún pueda hablar.
• Utilice antibióticos solo cuando sean claramente necesarios y comente con su médico el momento de tomarlos antes de las temporadas alérgicas fuertes.
• Mantenga el estrés simple y manejable con pausas breves de respiración, estiramientos suaves o rutinas diarias que disfrute.
• Elija alimentos ricos en compuestos vegetales naturales —frutos rojos, verduras, té verde— con más frecuencia que aperitivos muy procesados.
• Plantéese los probióticos solo tras consejo médico; los efectos son individuales y específicos de cada producto, no universales.
• Proteja su ritmo de sueño manteniendo horarios regulares para acostarse y levantarse, con el objetivo de unas 7–8 horas.
• Planifique el cuidado de su alergia junto con su médico, combinando la medicación con medidas de estilo de vida que apoyen a su intestino.

Referencias

[111] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

Revisión mecanicista sobre los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), producidos por la fermentación bacteriana de la fibra alimentaria. La fibra fermentable es la fuente de energía primaria de la microbiota colónica; los principales productos de la fermentación son **acetato, propionato y butirato**. El **butirato es el principal sustrato energético de los colonocitos**; los AGCC influyen además en la integridad de la barrera, la función inmunitaria y, al pasar a la circulación, en el metabolismo del huésped, en parte a través de receptores acoplados a proteína G (GPR41/43) y de la inhibición de histona-desacetilasas. Esta entrada es la fuente de las afirmaciones de manual de III.2 (S-0302-01, -02). Importante: es una **revisión**, no datos experimentales propios.

[633] Stokholm J, Blaser MJ, Thorsen J et al. Maturation of the gut microbiome and risk of asthma in childhood. Nat Commun. 2018. Link

Este estudio de cohortes con 690 niños relacionó la composición de la microbiota intestinal del primer año de vida, determinada por secuenciación del 16S rRNA, con el riesgo posterior de asma a los 5 años. Los niños de un año con una composición microbiana inmadura presentaron mayor riesgo de asma, pero la asociación se limitó a los hijos de madres asmáticas, lo que sugiere que una estimulación microbiana insuficiente durante el primer año desencadena la susceptibilidad heredada al asma. Una maduración adecuada del microbioma intestinal parece proteger a los niños predispuestos. Los hallazgos identifican la maduración de la microbiota en la vida temprana como un factor modificable en la prevención del asma.

[659] von Mutius E, Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol. 2010. Link

Esta revisión resume la evidencia epidemiológica consistente de que la crianza en un entorno agrícola tradicional protege a los niños frente al asma, la fiebre del heno y la sensibilización alérgica. El contacto en la primera infancia con el ganado y el forraje, y el consumo de leche de vaca no procesada, se identifican como las exposiciones protectoras más eficaces. Los estudios mecanísticos apuntan a la activación y modulación de las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas mediante una exposición microbiana intensa, incluidas señales xenogénicas recibidas en el periodo prenatal o poco después del nacimiento. Los hallazgos respaldan las exposiciones microbianas de origen agrícola como base de estrategias de prevención de la alergia.

[713] Fujimura KE, Sitarik AR, Havstad S et al. Neonatal gut microbiota associates with childhood multisensitized atopy and T cell differentiation. Nat Med. 2016. Link

Este estudio de cohorte de nacimiento estadounidense empleó secuenciación del 16S rRNA en 298 muestras de heces (edad 1-11 meses) para identificar tres estados de composición de la microbiota intestinal neonatal (NGM1-3) asociados a distintos riesgos relativos (RR) de atopia multisensibilizada a los 2 años y de asma diagnosticada por médico a los 4 años. El grupo de mayor riesgo NGM3 mostró menor Bifidobacterium, Akkermansia y Faecalibacterium, mayor Candida y Rhodotorula y un metaboloma proinflamatorio. El agua fecal de NGM3 aumentó ex vivo los linfocitos T CD4+ IL-4+ y redujo los Treg CD4+CD25+FOXP3+; el enriquecimiento en 12,13-DiHOME en NGM3 reprodujo este efecto. Los hallazgos identifican un metabolito de origen microbiano vinculado causalmente al riesgo de atopia y asma infantiles.

[771] Hua X, Goedert JJ, Pu A, Yu G, Shi J. Allergy associations with the adult fecal microbiota: Analysis of the American Gut Project. EBioMedicine. 2016. Link

Se está preparando un breve resumen de la publicación citada.