III. 3. El procedimiento de FMT

Saber qué esperar forma parte del tratamiento: este capítulo recorre cada método de administración y qué sensaciones cuentan como normales.

Saber qué esperar forma parte del tratamiento

El procedimiento de FMT no es un acontecimiento único y uniforme. Según la vía de administración, el diagnóstico del paciente y la fase del tratamiento, la experiencia diferirá de forma significativa. Lo que es constante en todos los formatos es que el procedimiento está diseñado para ser seguro, mínimamente invasivo y reproducible. Entender qué va a ocurrir —y qué sensaciones y respuestas son normales— puede, en línea con los principios generales de la educación al paciente, reducir la ansiedad anticipatoria y favorecer la adherencia al plan de tratamiento [468].

Este capítulo describe la experiencia del procedimiento desde la perspectiva del paciente para cada formato de administración utilizado en la práctica del FMT: administración por colonoscopia, FMT oral en cápsulas y enema de retención. El foco se pone en lo que el paciente experimentará directamente —antes, durante e inmediatamente después de cada tipo de procedimiento—, junto con la justificación clínica de cada paso. Los signos de alarma concretos que exigen contacto médico inmediato se abordan en detalle en el capítulo II.4.

FMT colonoscópico: el procedimiento de inducción a dosis alta

El FMT colonoscópico es el método de administración de dosis más alta actualmente en uso clínico. Suele reservarse para la inducción de la fase 1 en la infección recurrente por Clostridioides difficile y en pacientes no CDI seleccionados que requieren una siembra microbiana rápida y profunda de la comunidad. El procedimiento sigue el mismo marco general que una colonoscopia diagnóstica y lo realiza un gastroenterólogo o un especialista colorrectal en una unidad de endoscopia.

Antes del procedimiento. El paciente habrá completado la preparación intestinal descrita en el capítulo II.2. A su llegada a la unidad de endoscopia se realiza una breve valoración clínica: se registran las constantes vitales, se anotan los cambios de síntomas o de medicación desde el último contacto clínico y se confirma el consentimiento informado por escrito. Suele colocarse una cánula intravenosa para el acceso a la sedación. El paciente se cambia y se pone una bata de procedimiento y se coloca en decúbito lateral izquierdo sobre la mesa. Un anestesista o una enfermera de endoscopia formada administra una sedación consciente de ligera a moderada, lo más habitual con midazolam y fentanilo, o con propofol según la práctica local y la preferencia del paciente [751]. El paciente permanece consciente y receptivo, pero por lo general está relajado y experimenta poca o ninguna molestia durante el procedimiento en sí.

Durante el procedimiento. El colonoscopio se avanza a lo largo de todo el colon hasta el ciego y el íleon terminal bajo visualización directa. El tiempo total de introducción suele ser de 10–20 minutos. Una vez colocado el colonoscopio en el ciego, el preparado de FMT —una suspensión procesada y filtrada de heces de donante en suero salino fisiológico (o, en los preparados congelados, en el crioprotector de glicerol descongelado)— se infunde a través del canal de trabajo del colonoscopio mientras el instrumento se retira lentamente. El consenso europeo recomienda al menos 30 g de heces por procedimiento, diluidos con un volumen de disolvente de tres a cinco veces mayor; puede administrarse con seguridad al colon una suspensión de 200–500 mL [016], [447]. La infusión se distribuye por el colon derecho, el colon transverso y el colon izquierdo durante la retirada, lo que maximiza el contacto con la superficie mucosa y reduce el riesgo de que el preparado se acumule en un solo segmento. El paciente suele notar retortijones leves o una sensación de plenitud durante la infusión, que se resuelve con rapidez. El tiempo total del procedimiento, desde la introducción del endoscopio hasta su retirada, es habitualmente de 20–40 minutos.

Después del procedimiento. Se traslada al paciente a un área de recuperación y se le vigila durante 30–60 minutos mientras remite la sedación. Se comprueban las constantes vitales a intervalos regulares. Las molestias abdominales leves, la hinchazón o la urgencia defecatoria son frecuentes en las primeras 1–2 horas y son esperables: tanto el volumen del preparado introducido como la estimulación mecánica de la colonoscopia contribuyen al aumento de la actividad intestinal. Se anima a los pacientes a retener el preparado el mayor tiempo posible tras el procedimiento —el consenso europeo recomienda una retención de al menos 30 minutos y el decúbito supino para reducir la urgencia defecatoria— para maximizar el tiempo de contacto con la mucosa [016]. Un adulto responsable debe acompañar al paciente a casa si se utilizó sedación; no se permite conducir el día del procedimiento. Los pacientes pueden retomar una dieta normal ligera esa misma tarde o noche. Los pacientes suelen retomar sus actividades diarias habituales poco después de que remiten los efectos de la sedación; el ritmo de recuperación tras el procedimiento no se ha cuantificado en estudios específicos, por lo que no puede prometerse un plazo fijo [468], [447].

FMT oral en cápsulas: el protocolo de dosis repetidas

El FMT oral en cápsulas es el formato principal de administración en la fase de evaluación de compatibilidad (fase 0), la fase de consolidación (fase 2) y la fase de reducción escalonada (fase 3) del protocolo de MicroBiome Bank. También se emplea para la inducción intensiva en pacientes seleccionados en los que la colonoscopia está contraindicada o no se prefiere. Las cápsulas contienen microbiota de donante liofilizada y, tragadas enteras, liberan su contenido en el intestino delgado y el colon [008], [469].

Antes de tomar las cápsulas. No se requiere ayuno ni preparación intestinal. Según el protocolo de MicroBiome Bank, el paciente debe hacer una comida normal antes de tomar las cápsulas; el objetivo es aportar sustrato fermentable a la microbiota que se libera. Este paso es una recomendación de práctica institucional, no un resultado de estudio publicado. La toma de cápsulas debe acompañarse de una ingesta de al menos 200–300 mL de agua, para favorecer el tránsito de la cápsula y la hidratación del preparado liofilizado. Los pacientes deben evitar tomar las cápsulas justo antes de acostarse, ya que la postura en decúbito enlentece el vaciamiento gástrico y puede retrasar la llegada al intestino delgado.

La toma de las cápsulas. El número prescrito de cápsulas —que varía según la fase y el protocolo individual— debe tomarse de una sola vez con la cantidad de agua indicada. Las cápsulas no deben abrirse, masticarse ni disolverse antes de tragarlas: la integridad de la cápsula es parte integral del mecanismo de administración, y su alteración expondría el contenido microbiano al ácido gástrico, lo que reduciría de forma drástica su viabilidad [008]. Si tragar varias cápsulas resulta difícil, el paciente puede tomarlas en dos o tres grupos más pequeños a lo largo de 10–15 minutos; cada grupo debe acompañarse de un vaso lleno de agua. Algunos pacientes experimentan náuseas leves al tomar dosis mayores de cápsulas; son transitorias y suelen resolverse en 30–60 minutos. Si las náuseas son intensas o se acompañan de vómitos, debe avisarse al equipo clínico, ya que las cápsulas vomitadas no pueden reponerse sin valoración clínica.

Después de tomar las cápsulas. Las actividades normales pueden reanudarse de inmediato. No se requiere periodo de reposo. En la fase 0, los pacientes deben iniciar o continuar sus anotaciones en el Diario de Alimentación y Síntomas desde ese mismo día: los cambios en las heces, los síntomas abdominales, el nivel de energía y cualquier sensación inusual deben registrarse a diario. Los cambios en la frecuencia, el color o la consistencia de las heces en los primeros días tras la toma de cápsulas son frecuentes y suelen reflejar la respuesta ecológica inicial al preparado del donante, y no procesos patológicos. Las heces pueden aparecer más blandas, más oscuras o más frecuentes que al inicio durante ese periodo; los síntomas digestivos leves y autolimitados son los efectos adversos asociados al FMT más frecuentes y no constituyen signos de alarma, siempre que no haya sangre y el paciente no presente afectación general [015], [470].

FMT por enema de retención: administración al tramo intestinal bajo

La administración de FMT por enema de retención se utiliza en contextos clínicos concretos: como formato de mantenimiento en pacientes seleccionados con colitis ulcerosa, en pacientes en los que la colonoscopia no es viable y la tolerancia a las cápsulas es mala, y en ocasiones en la enfermedad colónica distal, cuando se prefiere una administración dirigida al tramo bajo. El volumen del preparado para enema varía según el protocolo —por lo general una suspensión de donante procesada en un rango de decenas a unos pocos cientos de mililitros—, administrada mediante una sonda estándar de enema introducida por vía rectal; el consenso europeo recomienda retener el preparado al menos 30 minutos tras la instilación [016], [447].

El procedimiento. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Se introduce con suavidad una sonda lubricada unos 10–15 cm en el recto. La suspensión se instila lentamente por gravedad o con presión manual suave a lo largo de 2–5 minutos. Se retira la sonda y se pide al paciente que retenga el preparado un mínimo de 30 minutos, idealmente de 1 a 2 horas. Los tiempos de retención más largos se asocian a una mayor distribución colónica proporcional del preparado y a mejores resultados clínicos [464]. Para facilitar la retención, el paciente puede cambiar de postura durante el periodo de retención: pasar de decúbito lateral izquierdo a supino y a lateral derecho a intervalos de 10–15 minutos ha demostrado mejorar la distribución por el colon izquierdo y el ángulo esplénico. Es esperable una urgencia defecatoria leve, que por lo general puede contenerse con relajación y ajustes posturales; si se produce una defecación urgente antes de los 20–30 minutos, debe avisarse al equipo clínico.

Evidencia de eficacia: el papel de la vía de administración. La revisión sistemática y el metaanálisis de Ramai et al. (2021) compararon las vías de administración en la infección recurrente por C. difficile (rCDI): el FMT colonoscópico resultó superior al enema de retención y a la administración por sonda nasogástrica, mientras que ofreció resultados comparables a los del FMT en cápsulas [009]. Esto respalda una toma de decisiones adaptada al paciente —basada tanto en su preferencia como en factores clínicos— al seleccionar la vía de administración: cuando la colonoscopia no es viable, la vía en cápsulas es una alternativa sin pérdida relevante de eficacia, mientras que el enema y la administración digestiva alta quedan por detrás en la rCDI.

Comparación de los procedimientos: qué experimenta el paciente

Tabla 5 – Comparación de las vías de administración del FMT desde la perspectiva del paciente # Las sensaciones descritas son las típicas; la experiencia individual varía. Toda sensación fuera del rango esperado descrito arriba debe comunicarse al equipo clínico.

Qué contiene el preparado de FMT: procesamiento, seguridad y conservación

El material de donante utilizado en los preparados de FMT de MicroBiome Bank pasa por un protocolo de procesamiento estructurado en varios pasos antes de su administración. Entender este proceso responde a una preocupación frecuente entre los pacientes y respalda el consentimiento informado.

Cribado de donantes. Todos los donantes de MicroBiome Bank son adultos sanos que han pasado un cribado exhaustivo que incluye análisis de sangre (VIH, hepatitis B y C, HTLV, sífilis, CMV, VEB), cultivos de heces (C. difficile, patógenos entéricos, huevos y parásitos, Helicobacter pylori, norovirus, rotavirus, adenovirus), paneles ampliados de PCR de patógenos y un cuestionario detallado de salud y estilo de vida. El cribado se repite cada 3 meses durante la donación activa. Este protocolo cumple o supera los estándares establecidos en la Conferencia de Consenso Europeo sobre FMT [016] y las directrices de OpenBiome y de los bancos de heces internacionales [474]. Desde 2020, el cribado de SARS-CoV-2 se ha añadido al protocolo estándar [475].

Procesamiento y formulación. El material donado se procesa dentro de una ventana de tiempo definida tras su recogida, por lo general en condiciones anaerobias o de oxígeno reducido, para maximizar la viabilidad de las bacterias anaerobias estrictas, los taxones más críticos para la producción de SCFA y la resistencia a la colonización. El preparado se filtra para eliminar la materia particulada, se estandariza en densidad microbiana y se mezcla con un medio crioprotector antes de la liofilización (secado por congelación) o de la congelación. La liofilización (secado por congelación) da una forma que exige una cadena de frío menos estricta que el material congelado y que puede conservarse durante más tiempo, algo esencial para los protocolos ambulatorios de cápsulas; la caducidad concreta y la temperatura de envío admitida dependen de los datos de estabilidad validados del banco de heces [735]. Los preparados congelados se conservan a −80 °C y se descongelan justo antes de su uso en procedimientos colonoscópicos o por enema.

Registro de seguridad. La tasa de acontecimientos adversos graves en el FMT —definidos como aquellos que requieren hospitalización o tratamiento médico específico, o que provocan daño permanente— es baja en pacientes adecuadamente cribados. Una revisión sistemática de 2021 sobre 4241 procedimientos de FMT informó de una tasa de acontecimientos adversos graves de aproximadamente el 1–2 %, y la mayoría eran atribuibles al procedimiento endoscópico y no al material de FMT en sí [015]. En la literatura publicada se ha producido, en casos raros, la transmisión de patógenos no cubiertos por los protocolos de cribado estándar, lo que subraya la importancia permanente de un cribado de donantes riguroso y actualizado a medida que surgen nuevos riesgos de patógenos. Los pacientes con inmunosupresión grave (p. ej., tras un trasplante de médula ósea o en tratamiento con corticoides a dosis altas) presentan un riesgo procedimental mayor y reciben una valoración individualizada de riesgo-beneficio antes de iniciar el FMT [476].

Efectos sobre la microbiota

• El FMT colonoscópico administra el mayor volumen de preparado del donante con contacto mucoso directo en toda la superficie colónica. Los datos clínicos comparativos muestran que la tasa de curación de la administración por colonoscopia en la infección recurrente por C. difficile supera a la del enema y la de la sonda nasogástrica [009]; no se dispone, en cambio, de comparaciones directas de densidad microbiana ni de cinética del cambio comunitario entre vías de administración.
• El FMT oral en cápsulas lleva comunidades microbianas viables al íleon y al colon proximal; la cubierta resistente al ácido tiene por objeto proteger el contenido microbiano frente a la inactivación por el ácido gástrico. Ningún estudio clínico publicado ha cuantificado la magnitud de la pérdida de viabilidad durante el tránsito gástrico; la administración en cápsulas, en cambio, no resultó menos eficaz que la colonoscópica en un ensayo aleatorizado en la infección recurrente por C. difficile [008].
• La retención más prolongada posible tras el FMT por enema es el objetivo de los protocolos prácticos, porque aumenta el tiempo de contacto del preparado con la mucosa y, en principio, mejora la probabilidad de adhesión microbiana y de colonización inicial; sin embargo, la relación dosis-respuesta entre el tiempo de retención y el injerto no se ha cuantificado en estudios específicos, por lo que no puede indicarse un escalón temporal concreto [464].
• La sedación empleada durante el FMT colonoscópico no parece afectar de forma relevante a las tasas de injerto; sin embargo, los sedantes de base opioide enlentecen de forma transitoria la motilidad intestinal, lo que puede prolongar la retención colónica del preparado infundido y beneficiar potencialmente su distribución tras el procedimiento [447].
• El procesamiento anaerobio de los preparados de FMT busca preservar la viabilidad microbiana del producto: la gran mayoría de las bacterias del colon son anaerobias estrictas y marcadamente sensibles al oxígeno —entre ellas taxones productores de butirato como Faecalibacterium prausnitzii^[G], Roseburia intestinalis y Eubacterium rectale—, de modo que su número puede disminuir o pueden desaparecer si el procesamiento se realiza en condiciones aerobias. En un ensayo aleatorizado y doble ciego con material de donante preparado en anaerobiosis, la tasa de remisión en la semana 8 fue más alta que con FMT autólogo [188].
• La liofilización (secado por congelación) preserva la composición y la viabilidad de la comunidad microbiana durante periodos de conservación prolongados, aunque se han descrito desplazamientos modestos de la composición comunitaria respecto al material original fresco; la significación clínica de esos desplazamientos para los resultados de injerto se está evaluando actualmente en ensayos comparativos [008].
• El perfil ecológico del microbioma del donante —incluidas su diversidad, la composición de sus especies clave y su comunidad de bacteriófagos— se transfiere al receptor durante el procedimiento y constituye el determinante principal de la estructura comunitaria posterior al FMT; la vía del procedimiento modula la densidad y la distribución espacial de esa transferencia, pero no altera de forma sustancial qué especies se introducen [156].

Orientación para el paciente

• Antes de cualquier procedimiento de FMT, confirme con su equipo clínico exactamente qué formato recibirá (colonoscopia, cápsula o enema), la fecha y la hora previstas y cualquier paso de preparación que quede pendiente. No dé por supuesto que los requisitos de preparación son los mismos que los de un procedimiento anterior.
• Si tiene programado un FMT colonoscópico: organice que un adulto responsable le acompañe y le lleve o le escolte a casa. No se le permitirá conducir el día del procedimiento por la sedación. Prevea permanecer en la unidad de endoscopia unas 2–3 horas en total, incluidos la preparación, el procedimiento y el tiempo de recuperación.
• Si siente una ansiedad importante ante el procedimiento colonoscópico, coméntelo con antelación con su equipo clínico. Pueden organizarse ansiolíticos o protocolos de sedación modificados si es necesario; una ansiedad anticipatoria no atendida reduce la cooperación durante el procedimiento y aumenta la molestia percibida.
• Para el FMT en cápsulas: tome las cápsulas con un vaso lleno de agua (200–300 mL como mínimo), después de una comida normal, y no se tumbe justo después de la ingesta. Si nota náuseas, permanezca incorporado y respire despacio; la sensación suele pasar en 30–60 minutos. No abra ni triture las cápsulas bajo ninguna circunstancia.
• Para el FMT por enema de retención: prepare su entorno antes del procedimiento; tenga a mano toallas, una postura cómoda y, si es posible, un reloj a la vista para cronometrar el periodo de retención. Empiece en decúbito lateral izquierdo y después gire despacio a supino y a lateral derecho a intervalos de 15 minutos si lo tolera. Procure la retención más larga que pueda; la relación exacta entre el tiempo de retención y la eficacia no se ha cuantificado en estudios.
• En las 24–72 horas posteriores a cualquier procedimiento de FMT, espere cambios en sus heces: una consistencia más blanda, un color más oscuro, mayor frecuencia o más flatulencia son respuestas normales y esperables que reflejan la actividad ecológica inicial de la comunidad del donante. Estos cambios no requieren tratamiento y no deben alarmarle.
• Registre sus síntomas en el Diario de Alimentación y Síntomas a partir del día del procedimiento. Anote la hora en que recibió el preparado, su primera deposición posterior al procedimiento (hora, puntuación en la escala de Bristol), cualquier sensación abdominal, su nivel de energía y lo que comió. Este registro es la principal herramienta de seguimiento de su equipo clínico en los días inmediatamente posteriores al procedimiento.
• Contacte de inmediato con su equipo clínico —o acuda a un servicio de urgencias— si tras el FMT presenta cualquiera de lo siguiente: fiebre superior a 38 °C, sangre en las heces (roja brillante u oscura y alquitranada), dolor abdominal intenso que no se alivia con las deposiciones normales, vómitos persistentes, empeoramiento significativo de su afección existente más allá de la fluctuación inicial esperable, o cualquier síntoma sistémico como escalofríos, dificultad para respirar o erupción cutánea. Todo ello se aborda en detalle en el capítulo II.4.
• Retome sus hábitos alimentarios normales a partir del día siguiente al procedimiento, o antes si se encuentra bien. No hace falta ninguna restricción dietética en los días posteriores al FMT: mantener su ingesta habitual de fibra es activamente beneficioso para la comunidad de donante entrante. Siga las pautas dietéticas del capítulo III.1 de esta guía.
• Si por cualquier motivo hubiera que cancelar o aplazar un procedimiento programado, contacte con su equipo clínico para reprogramarlo lo antes posible. Los huecos entre fases —en particular entre el final de la fase 0 y el inicio de la inducción— reducen la continuidad de la intervención ecológica y pueden obligar a ajustar el protocolo.

Referencias

[008] Kao D, Roach B, Silva M et al. Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium. difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. Link

Ensayo aleatorizado de no inferioridad en 116 adultos con CDI recurrente en tres centros académicos canadienses que comparó el FMT en cápsulas orales con el FMT administrado por colonoscopia (reclutamiento 2014–2016; margen de no inferioridad del 15%). El estudio evaluó si la administración menos invasiva en cápsulas iguala a la colonoscopia en la prevención de nuevas recurrencias de CDI. Los resultados respaldan la equivalencia clínica entre ambas vías, lo que permite un acceso más amplio y menos gravoso al FMT en la CDI recurrente.

[009] Ramai D, Zakhia K, Fields PJ, Ofosu A, Patel G, Chang S. Fecal Microbiota Transplantation (FMT) with Colonoscopy Is Superior to Enema and Nasogastric Tube While Comparable to Capsule for the Treatment of Recurrent Clostridioides difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 2021. Link

Revisión sistemática y metaanálisis sobre cuánto importa la vía de administración del FMT en la infección recurrente por C. difficile. A partir de tres bases de datos (PubMed, EMBASE, CINAHL) se incluyeron 26 estudios con 1309 pacientes: colonoscopia en 16 estudios (483), sonda nasogástrica en 5 (149), enema en 4 (360) y cápsulas en 4 (301). Las tasas de curación agrupadas fueron: colonoscopia 94,8 por ciento; cápsula 92,1 por ciento; enema 87,2 por ciento; sonda nasogástrica/nasoduodenal 78,1 por ciento. Conclusión: la administración por colonoscopia es superior al enema y a la sonda, pero comparable a las cápsulas, es decir, la vía menos gravosa no cuesta eficacia. Ni la preparación de la muestra (fresca o congelada) ni la relación con el donante modificaron el resultado.

[015] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2021. Link

Revisión sistemática de la seguridad del FMT que resume los acontecimientos adversos (AA) a lo largo de 20 años a partir de 129 estudios con 4.241 pacientes y 5.688 ciclos de FMT (búsqueda en EMBASE, MEDLINE, Cochrane, CNKI y Wanfang de 2000 a 2020). Los AA se clasificaron como relacionados con la administración o relacionados con la microbiota. La revisión aporta el mayor conjunto agregado de datos de seguridad del FMT hasta la fecha y respalda el perfil de seguridad globalmente favorable del FMT en la CDI recurrente, señalando al mismo tiempo que las complicaciones podrían estar infranotificadas en la literatura.

[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

Conferencia europea de consenso que desarrolló recomendaciones basadas en la evidencia sobre el FMT en la práctica clínica, con 28 expertos de 10 países colaborando en grupos de trabajo. Las declaraciones se generaron mediante revisión basada en la evidencia, se evaluaron electrónicamente mediante un proceso Delphi y se finalizaron en una sesión plenaria de consenso. Las recomendaciones cubren las indicaciones del FMT, la selección de donantes, la preparación del material fecal, el manejo clínico, la administración de las heces y los requisitos mínimos para establecer un centro de FMT. Aporta el marco europeo de estandarización para una administración segura y regulada del FMT.

[156] Ianiro G, Puncochar M, Karcher N, Porcari S, Armanini F, Asnicar F, Segata N. Variability of strain engraftment and predictability of microbiome composition after fecal microbiota transplantation across different diseases. Nat Med. 2022. Link

Meta-analisis metagenomico shotgun integrado de 226 triadas (donante, receptor antes y despues del FMT) en ocho tipos de enfermedad distintos, con perfilado de cepas mejorado. El hallazgo clave: **los receptores con mayor implantacion de cepas del donante tuvieron mas probabilidad de exito clinico** tras el FMT (P=0,017). La implantacion depende del donante, de la via de administracion (varias vias —p. ej., capsula mas colonoscopia a la vez— dan mayor implantacion) y del receptor (mayor en pacientes con enfermedades infecciosas tratados con antibioticos que en pacientes con enfermedades no transmisibles sin antibioticos previos); las especies de Bacteroidetes y Actinobacteria se implantan mejor. Esta entrada es la fuente de la afirmacion de IV.3 de que, por la variabilidad de implantacion dependiente del donante, un lote de donante alternativo (cambio de LOT) puede mejorar el resultado. **LIMITACION:** meta-analisis observacional en ocho tipos de enfermedad (no solo CDI), que mide asociacion; no estudio el cambio de LOT de producto como tal.

[188] Costello SP, Hughes PA, Waters O et al. Effect of fecal microbiota transplantation on 8-week remission in patients with ulcerative colitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2019. Link

Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego realizado en tres centros australianos incluyó a 73 adultos con colitis ulcerosa de actividad leve a moderada. Los pacientes recibieron FMT de donantes agrupados preparado en condiciones anaerobias (n=38) o FMT autólogo (n=35) mediante colonoscopia, seguido de 2 enemas a lo largo de 7 días, con un seguimiento de 12 meses. Se planteó la hipótesis de que el procesamiento anaerobio de las heces aumentaría la viabilidad microbiana y permitiría lograr eficacia con una terapia de FMT más corta y menos intensiva. El ensayo respalda el FMT preparado en anaerobiosis y de corta duración como terapia de inducción eficaz en la colitis ulcerosa activa.

[447] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

Guía de práctica clínica de la AGA que emplea el marco GRADE para abordar las terapias basadas en microbiota fecal (FMT convencional, fecal microbiota live-jslm, fecal microbiota spores live-brpk) en adultos con infección por Clostridioides difficile recurrente o grave-fulminante, IBD/reservoritis e IBS. El panel emitió 7 recomendaciones. En adultos inmunocompetentes con CDI recurrente, la AGA sugiere el uso selectivo de terapias basadas en microbiota fecal tras los antibióticos estándar para prevenir nuevas recurrencias. Proporciona un marco orientativo que integra los productos aprobados por la FDA con el FMT convencional.

[464] Paramsothy S, Kamm MA, Kaakoush NO et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017. Link

Paramsothy y colaboradores publican el ensayo FOCUS, un estudio de referencia aleatorizado y controlado con placebo (Lancet, 2017) sobre el trasplante intensivo de microbiota fecal (FMT) de múltiples donantes en la colitis ulcerosa activa. Ochenta y un adultos con CU activa leve-moderada recibieron FMT de donantes agrupados o enemas de placebo, con una infusión colonoscópica de inducción seguida de enemas cinco días por semana durante ocho semanas. El criterio de valoración principal —remisión clínica sin esteroides con remisión o respuesta endoscópica en la semana 8— se alcanzó en el 27% de los receptores de FMT frente al 8% de los de placebo (p=0,021). La diversidad microbiana aumentó en los respondedores, con descensos concretos de Fusobacterium e incrementos de Eubacterium y Roseburia. El ensayo estableció el FMT intensivo de múltiples donantes como una estrategia terapéutica creíble en la CU.

[468] Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2012. Link

Encuesta estructurada a 192 pacientes (tasa de respuesta del 48%) que evaluó la disposición a considerar el FMT para la CDI recurrente. El 70% de los encuestados eran mujeres y el 59% tenía más de 49 años. Cuando solo se les facilitaron datos de eficacia, 162 encuestados (85%) eligieron el FMT y 29 (15%) los antibióticos en solitario. Tras conocer la naturaleza fecal del FMT, 16 encuestados cambiaron a los antibióticos, pero la preferencia global por el FMT permaneció esencialmente inalterada (154/192, 81%; P=0,15). Los hallazgos refutan la suposición de que las objeciones estéticas expliquen la baja adopción del FMT y respaldan la disposición de los pacientes cuando están adecuadamente informados.

[469] Ianiro G, Bibbo S, Scaldaferri F et al. Fecal Microbiota Transplantation in Inflammatory Bowel Disease: Beyond the Excitement. Medicine (Baltimore). 2014. Link

Revisión sistemática del FMT en la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) que identificó 31 publicaciones, en su mayoría casos clínicos y series de casos, con 8 ensayos abiertos que reclutaron cohortes pequeñas. En el momento de la revisión, un total de 133 pacientes con IBD habían sido tratados con FMT. Los autores valoraron críticamente la efectividad, la seguridad y los parámetros del procedimiento en los distintos trabajos. Los hallazgos reflejan una evidencia inicial heterogénea, con señales prometedoras pero inconsistentes, lo que respalda la necesidad de ensayos controlados con potencia adecuada antes de su uso clínico rutinario en la IBD.

[470] Staley C, Khoruts A, Sadowsky MJ. Contemporary Applications of Fecal Microbiota Transplantation to Treat Intestinal Diseases in Humans. Arch Med Res. 2017. Link

Revisión (Staley, Khoruts, Sadowsky, Arch Med Res 2017) sobre las aplicaciones clínicas contemporáneas del trasplante de microbiota fecal (FMT) en las enfermedades intestinales humanas. El FMT, la transferencia de microbiota intestinal de un donante sano para restaurar la diversidad y la función de la comunidad microbiana, se ha convertido en una terapia alternativa bien establecida para la infección recurrente por Clostridium difficile. Los autores señalan además que los ensayos clínicos y los modelos animales sugieren un potencial prometedor del FMT en las enfermedades inflamatorias intestinales y el síndrome metabólico.

[474] Smith MB, Kelly C, Alm EJ. Policy: How to regulate faecal transplants. Nature. 2014. Link

El artículo de política científica de Smith, Kelly y Alm publicado en Nature en 2014 defiende una regulación proporcionada y basada en la ciencia del trasplante de microbiota fecal (FMT). Escrito tras la enforcement discretion de la FDA para la CDI recurrente, los autores examinan si las heces deben regularse como medicamento, como tejido o como una nueva categoría. Destacan los riesgos de la sobrerregulación (que empuja a los pacientes a procedimientos caseros inseguros) y de la infrarregulación (lagunas en el cribado de donantes, expansión off-label). El artículo propone un marco escalonado: supervisión más ligera para indicaciones establecidas como la CDI, control más estricto basado en ensayos para las indicaciones experimentales y un registro unificado de seguridad. Las recomendaciones han modelado los debates regulatorios posteriores en la UE, en EE. UU. y en torno a los bancos de heces.

[475] Ianiro G, Mullish BH, Kelly CR et al. Screening of faecal microbiota transplant donors during the COVID-19 outbreak: suggestions for urgent updates from an international expert panel. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. Link

Recomendación de un panel internacional de expertos de 2020: en respuesta a la pandemia de COVID-19, debe añadirse al cribado de donantes de heces un cuestionario sobre SARS-CoV-2 y pruebas moleculares (RT-PCR), de modo que el cribado de SARS-CoV-2 pasa a formar parte de los protocolos estándar de donantes de FMT desde 2020.

[476] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. New England Journal of Medicine. 2019. Link

Descripción de dos casos de pacientes incluidos en ensayos clínicos independientes de FMT que desarrollaron bacteriemia por Escherichia coli productora de BLEE tras el procedimiento; ambos casos se vincularon al mismo donante de heces mediante secuenciación genómica y uno de los pacientes falleció. Subraya el riesgo de transmisión de microorganismos multirresistentes a través del FMT y respalda protocolos reforzados de cribado de donantes. El informe sustenta las actualizaciones regulatorias que exigen el cribado de patógenos multirresistentes en todo el material donante para FMT.

[735] Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR et al. International consensus conference on stool banking for faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2019. Link

Este consenso internacional de expertos en FMT de Europa, Norteamérica y Australia formula declaraciones sobre los bancos de heces para FMT, abarcando principios generales, organización, selección y cribado de donantes, recogida/preparación/almacenamiento de heces, servicios y clientes, registros, monitorización de resultados, ética y el papel clínico cambiante del FMT. El consenso se alcanzó mediante rondas Delphi y discusión plenaria, con declaraciones respaldadas por la mejor evidencia disponible. El documento orienta el desarrollo global de los bancos de heces para promover un acceso seguro y equitativo al FMT en la infección recurrente por C. difficile.

[751] Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Evans JA, Fisher DA, Fonkalsrud L, Hwang JH, Khashab MA, Muthusamy VR, Pasha SF, Saltzman JR, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2018. Link

Se está preparando un breve resumen de la publicación citada.