3. El procedimiento de FMT

Saber qué esperar forma parte del tratamiento: este capítulo recorre cada método de administración y qué sensaciones cuentan como normales.

Saber qué esperar forma parte del tratamiento

El procedimiento de FMT no es un acontecimiento único y uniforme. Según la vía de administración, el diagnóstico del paciente y la fase del tratamiento, la experiencia diferirá de forma significativa. Lo que es constante en todos los formatos es que el procedimiento está diseñado para ser seguro, mínimamente invasivo y reproducible. Entender qué va a ocurrir —y qué sensaciones y respuestas son normales— puede, en línea con los principios generales de la educación al paciente, reducir la ansiedad anticipatoria y favorecer la adherencia al plan de tratamiento [44].

Este capítulo describe la experiencia del procedimiento desde la perspectiva del paciente para cada formato de administración utilizado en la práctica del FMT: administración por colonoscopia, FMT oral en cápsulas y enema de retención. El foco se pone en lo que el paciente experimentará directamente —antes, durante e inmediatamente después de cada tipo de procedimiento—, junto con la justificación clínica de cada paso. Los signos de alarma concretos que exigen contacto médico inmediato se abordan en detalle en el capítulo II.4.

FMT colonoscópico: el procedimiento de inducción a dosis alta

El FMT colonoscópico es el método de administración de dosis más alta actualmente en uso clínico. Suele reservarse para la inducción de la fase 1 en la infección recurrente por Clostridioides difficile y en pacientes no CDI seleccionados que requieren una siembra microbiana rápida y profunda de la comunidad. El procedimiento sigue el mismo marco general que una colonoscopia diagnóstica y lo realiza un gastroenterólogo o un especialista colorrectal en una unidad de endoscopia.

Antes del procedimiento. El paciente habrá completado la preparación intestinal descrita en el capítulo II.2. A su llegada a la unidad de endoscopia se realiza una breve valoración clínica: se registran las constantes vitales, se anotan los cambios de síntomas o de medicación desde el último contacto clínico y se confirma el consentimiento informado por escrito. Suele colocarse una cánula intravenosa para el acceso a la sedación. El paciente se cambia y se pone una bata de procedimiento y se coloca en decúbito lateral izquierdo sobre la mesa. Un anestesista o una enfermera de endoscopia formada administra una sedación consciente de ligera a moderada, lo más habitual con midazolam y fentanilo, o con propofol según la práctica local y la preferencia del paciente [29]. El paciente permanece consciente y receptivo, pero por lo general está relajado y experimenta poca o ninguna molestia durante el procedimiento en sí.

Durante el procedimiento. El colonoscopio se avanza a lo largo de todo el colon hasta el ciego y el íleon terminal bajo visualización directa. El tiempo total de introducción suele ser de 10–20 minutos. Una vez colocado el colonoscopio en el ciego, el preparado de FMT —una suspensión procesada y filtrada de heces de donante en suero salino fisiológico o glicerol, con un volumen total de 150–300 mL— se infunde a través del canal de trabajo del colonoscopio mientras el instrumento se retira lentamente [29], [35]. La infusión se distribuye por el colon derecho, el colon transverso y el colon izquierdo durante la retirada, lo que maximiza el contacto con la superficie mucosa y reduce el riesgo de que el preparado se acumule en un solo segmento. El paciente suele notar retortijones leves o una sensación de plenitud durante la infusión, que se resuelve con rapidez. El tiempo total del procedimiento, desde la introducción del endoscopio hasta su retirada, es habitualmente de 20–40 minutos.

Después del procedimiento. Se traslada al paciente a un área de recuperación y se le vigila durante 30–60 minutos mientras remite la sedación. Se comprueban las constantes vitales a intervalos regulares. Las molestias abdominales leves, la hinchazón o la urgencia defecatoria son frecuentes en las primeras 1–2 horas y son esperables: tanto el volumen del preparado introducido como la estimulación mecánica de la colonoscopia contribuyen al aumento de la actividad intestinal. Se anima a los pacientes a retener el preparado el mayor tiempo posible tras el procedimiento —idealmente al menos 30–60 minutos antes de defecar— para maximizar el tiempo de contacto con la mucosa [35]. Un adulto responsable debe acompañar al paciente a casa si se utilizó sedación; no se permite conducir el día del procedimiento. Los pacientes pueden retomar una dieta normal ligera esa misma tarde o noche. La mayoría refiere volver a su nivel habitual de funcionamiento en un plazo de 24 horas [44], [29].

FMT oral en cápsulas: el protocolo de dosis repetidas

El FMT oral en cápsulas es el formato principal de administración en la fase de evaluación de compatibilidad (fase 0), la fase de consolidación (fase 2) y la fase de reducción escalonada (fase 3) del protocolo de MicroBiome Bank. También se emplea para la inducción intensiva en pacientes seleccionados en los que la colonoscopia está contraindicada o no se prefiere. Las cápsulas contienen microbiota de donante liofilizada o procesada en congelación, envuelta en cubiertas externas resistentes al ácido diseñadas para sobrevivir al tránsito gástrico y liberar su contenido en el intestino delgado y el colon [45], [46].

Antes de tomar las cápsulas. No se requiere ayuno ni preparación intestinal. El paciente debería haber hecho una comida normal 30–60 minutos antes de tomar las cápsulas: un estómago con alimento facilita el vaciamiento gástrico, acelera el tránsito intestinal y aporta el sustrato fermentable que la microbiota entrante necesita al liberarse [46]. La toma de cápsulas debe acompañarse de una ingesta de al menos 200–300 mL de agua, para favorecer el tránsito de la cápsula y la hidratación del preparado liofilizado. Los pacientes deben evitar tomar las cápsulas justo antes de acostarse, ya que la postura en decúbito enlentece el vaciamiento gástrico y puede retrasar la llegada al intestino delgado.

La toma de las cápsulas. El número prescrito de cápsulas —que varía según la fase y el protocolo individual— debe tomarse de una sola vez con la cantidad de agua indicada. Las cápsulas no deben abrirse, masticarse ni disolverse antes de tragarlas: la cubierta resistente al ácido es parte integral del mecanismo de administración, y su alteración expondría el contenido microbiano al ácido gástrico, lo que reduciría de forma drástica su viabilidad [45]. Si tragar varias cápsulas resulta difícil, el paciente puede tomarlas en dos o tres grupos más pequeños a lo largo de 10–15 minutos; cada grupo debe acompañarse de un vaso lleno de agua. Algunos pacientes experimentan náuseas leves al tomar dosis mayores de cápsulas; son transitorias y suelen resolverse en 30–60 minutos. Si las náuseas son intensas o se acompañan de vómitos, debe avisarse al equipo clínico, ya que las cápsulas vomitadas no pueden reponerse sin valoración clínica.

Después de tomar las cápsulas. Las actividades normales pueden reanudarse de inmediato. No se requiere periodo de reposo. En la fase 0, los pacientes deben iniciar o continuar sus anotaciones en el Diario de Alimentación y Síntomas desde ese mismo día: los cambios en las heces, los síntomas abdominales, el nivel de energía y cualquier sensación inusual deben registrarse a diario. Los cambios en la frecuencia, el color o la consistencia de las heces en las 24–72 horas siguientes a la toma de cápsulas son frecuentes y suelen reflejar la respuesta ecológica inicial al preparado del donante, y no procesos patológicos. Las heces pueden aparecer más blandas, más oscuras o más frecuentes que al inicio durante ese periodo; se trata de un hallazgo normal y esperable, no de un signo de alarma, siempre que no haya sangre y el paciente no presente afectación general [46], [47].

FMT por enema de retención: administración al tramo intestinal bajo

La administración de FMT por enema de retención se utiliza en contextos clínicos concretos: como formato de mantenimiento en pacientes seleccionados con colitis ulcerosa, en pacientes en los que la colonoscopia no es viable y la tolerancia a las cápsulas es mala, y en ocasiones en la enfermedad colónica distal, cuando se prefiere una administración dirigida al tramo bajo. El volumen del preparado para enema suele ser de 60–150 mL de suspensión de donante procesada, administrada mediante una sonda estándar de enema introducida por vía rectal [29], [35].

El procedimiento. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Se introduce con suavidad una sonda lubricada unos 10–15 cm en el recto. La suspensión se instila lentamente por gravedad o con presión manual suave a lo largo de 2–5 minutos. Se retira la sonda y se pide al paciente que retenga el preparado un mínimo de 30 minutos, idealmente de 1 a 2 horas. Los tiempos de retención más largos se asocian a una mayor distribución colónica proporcional del preparado y a mejores resultados clínicos [35]. Para facilitar la retención, el paciente puede cambiar de postura durante el periodo de retención: pasar de decúbito lateral izquierdo a supino y a lateral derecho a intervalos de 10–15 minutos ha demostrado mejorar la distribución por el colon izquierdo y el ángulo esplénico. Es esperable una urgencia defecatoria leve, que por lo general puede contenerse con relajación y ajustes posturales; si se produce una defecación urgente antes de los 20–30 minutos, debe avisarse al equipo clínico.

Evidencia de eficacia (2024). El metaanálisis en red de Allegretti et al. (2024), sobre 47 ensayos aleatorizados (n=3892), concluyó lo siguiente: el FMT colonoscópico sigue siendo el más eficaz en la rCDI (89 % de curación), pero el FMT en cápsulas y el LBP de administración rectal (Rebyota) logran resultados equivalentes en la prevención de la primera recurrencia [411]. Esto respalda una toma de decisiones adaptada al paciente —basada tanto en su preferencia como en factores clínicos— al seleccionar la vía de administración.

Comparación de los procedimientos: qué experimenta el paciente

Tabla 5 – Comparación de las vías de administración del FMT desde la perspectiva del paciente # Las sensaciones descritas son las típicas; la experiencia individual varía. Toda sensación fuera del rango esperado descrito arriba debe comunicarse al equipo clínico.

Qué contiene el preparado de FMT: procesamiento, seguridad y conservación

El material de donante utilizado en los preparados de FMT de MicroBiome Bank pasa por un protocolo de procesamiento estructurado en varios pasos antes de su administración. Entender este proceso responde a una preocupación frecuente entre los pacientes y respalda el consentimiento informado.

Cribado de donantes. Todos los donantes de MicroBiome Bank son adultos sanos que han pasado un cribado exhaustivo que incluye análisis de sangre (VIH, hepatitis B y C, HTLV, sífilis, CMV, VEB), cultivos de heces (C. difficile, patógenos entéricos, huevos y parásitos, Helicobacter pylori, norovirus, rotavirus, adenovirus), paneles ampliados de PCR de patógenos y un cuestionario detallado de salud y estilo de vida. El cribado se repite cada 3 meses durante la donación activa. Este protocolo cumple o supera los estándares establecidos en la Conferencia de Consenso Europeo sobre FMT [36] y las directrices de OpenBiome y de los bancos de heces internacionales [48]. Desde 2020, el cribado de SARS-CoV-2 se ha añadido al protocolo estándar [2621].

Procesamiento y formulación. El material donado se procesa dentro de una ventana de tiempo definida tras su recogida, por lo general en condiciones anaerobias o de oxígeno reducido, para maximizar la viabilidad de las bacterias anaerobias estrictas, los taxones más críticos para la producción de SCFA y la resistencia a la colonización. El preparado se filtra para eliminar la materia particulada, se estandariza en densidad microbiana y se mezcla con un medio crioprotector antes de la liofilización (secado por congelación) o de la congelación. Los preparados liofilizados conservan su viabilidad durante meses o años en condiciones de conservación adecuadas y permiten el envío a temperatura ambiente, algo esencial para los protocolos ambulatorios de cápsulas [45], [46]. Los preparados congelados se conservan a −80 °C y se descongelan justo antes de su uso en procedimientos colonoscópicos o por enema.

Registro de seguridad. La tasa de acontecimientos adversos graves en el FMT —definidos como aquellos que requieren hospitalización o tratamiento médico específico, o que provocan daño permanente— es baja en pacientes adecuadamente cribados. Una revisión sistemática de 2021 sobre 4241 procedimientos de FMT informó de una tasa de acontecimientos adversos graves de aproximadamente el 1–2 %, y la mayoría eran atribuibles al procedimiento endoscópico y no al material de FMT en sí [50]. En la literatura publicada se ha producido, en casos raros, la transmisión de patógenos no cubiertos por los protocolos de cribado estándar, lo que subraya la importancia permanente de un cribado de donantes riguroso y actualizado a medida que surgen nuevos riesgos de patógenos. Los pacientes con inmunosupresión grave (p. ej., tras un trasplante de médula ósea o en tratamiento con corticoides a dosis altas) presentan un riesgo procedimental mayor y reciben una valoración individualizada de riesgo-beneficio antes de iniciar el FMT [49].

Efectos sobre la microbiota

• El FMT colonoscópico logra la mayor densidad microbiana administrada al colon por procedimiento, con contacto mucoso directo en toda la superficie colónica; estas propiedades se asocian a los desplazamientos comunitarios iniciales más rápidos y completos observados en los estudios clínicos, por lo general detectables en las 24–72 horas siguientes al procedimiento [29], [35].
• El FMT oral en cápsulas lleva comunidades microbianas viables al íleon y al colon proximal; las cubiertas de cápsula resistentes al ácido protegen de forma eficaz una proporción significativa del contenido microbiano frente a la inactivación por el ácido gástrico, aunque se han descrito pérdidas de viabilidad del 20–60 % durante el tránsito gástrico, según la formulación de la cápsula y el pH gástrico en el momento de la ingesta [45], [46].
• El tiempo de retención tras el FMT por enema predice directamente los resultados clínicos en la enfermedad colónica distal: cada 30 minutos adicionales de retención aumentan el tiempo estimado de contacto del preparado con la mucosa, lo que mejora la probabilidad de adhesión microbiana y de colonización inicial [35].
• La sedación empleada durante el FMT colonoscópico no parece afectar de forma relevante a las tasas de injerto; sin embargo, los sedantes de base opioide enlentecen de forma transitoria la motilidad intestinal, lo que puede prolongar la retención colónica del preparado infundido y beneficiar potencialmente su distribución tras el procedimiento [29].
• El procesamiento anaerobio de los preparados de FMT mejora sustancialmente la viabilidad de los anaerobios estrictos —incluidos taxones productores de butirato como Faecalibacterium prausnitzii^[G], Roseburia intestinalis y Eubacterium rectale— en comparación con los preparados procesados en condiciones de oxígeno ambiental; los preparados fabricados en condiciones anaerobias muestran una mayor producción de SCFA en las heces del receptor tras el trasplante en estudios controlados [47].
• La liofilización (secado por congelación) preserva la composición y la viabilidad de la comunidad microbiana durante periodos de conservación prolongados, aunque se han descrito desplazamientos modestos de la composición comunitaria respecto al material original fresco; la significación clínica de esos desplazamientos para los resultados de injerto se está evaluando actualmente en ensayos comparativos [45].
• El perfil ecológico del microbioma del donante —incluidas su diversidad, la composición de sus especies clave y su comunidad de bacteriófagos— se transfiere al receptor durante el procedimiento y constituye el determinante principal de la estructura comunitaria posterior al FMT; la vía del procedimiento modula la densidad y la distribución espacial de esa transferencia, pero no altera de forma sustancial qué especies se introducen [8].

Orientación para el paciente

• Antes de cualquier procedimiento de FMT, confirme con su equipo clínico exactamente qué formato recibirá (colonoscopia, cápsula o enema), la fecha y la hora previstas y cualquier paso de preparación que quede pendiente. No dé por supuesto que los requisitos de preparación son los mismos que los de un procedimiento anterior.
• Si tiene programado un FMT colonoscópico: organice que un adulto responsable le acompañe y le lleve o le escolte a casa. No se le permitirá conducir el día del procedimiento por la sedación. Prevea permanecer en la unidad de endoscopia unas 2–3 horas en total, incluidos la preparación, el procedimiento y el tiempo de recuperación.
• Si siente una ansiedad importante ante el procedimiento colonoscópico, coméntelo con antelación con su equipo clínico. Pueden organizarse ansiolíticos o protocolos de sedación modificados si es necesario; una ansiedad anticipatoria no atendida reduce la cooperación durante el procedimiento y aumenta la molestia percibida.
• Para el FMT en cápsulas: tome las cápsulas con un vaso lleno de agua (200–300 mL como mínimo), después de una comida normal, y no se tumbe justo después de la ingesta. Si nota náuseas, permanezca incorporado y respire despacio; la sensación suele pasar en 30–60 minutos. No abra ni triture las cápsulas bajo ninguna circunstancia.
• Para el FMT por enema de retención: prepare su entorno antes del procedimiento; tenga a mano toallas, una postura cómoda y, si es posible, un reloj a la vista para cronometrar el periodo de retención. Empiece en decúbito lateral izquierdo y después gire despacio a supino y a lateral derecho a intervalos de 15 minutos si lo tolera. Cada minuto adicional de retención por encima de los 30 minutos aumenta la eficacia del procedimiento.
• En las 24–72 horas posteriores a cualquier procedimiento de FMT, espere cambios en sus heces: una consistencia más blanda, un color más oscuro, mayor frecuencia o más flatulencia son respuestas normales y esperables que reflejan la actividad ecológica inicial de la comunidad del donante. Estos cambios no requieren tratamiento y no deben alarmarle.
• Registre sus síntomas en el Diario de Alimentación y Síntomas a partir del día del procedimiento. Anote la hora en que recibió el preparado, su primera deposición posterior al procedimiento (hora, puntuación en la escala de Bristol), cualquier sensación abdominal, su nivel de energía y lo que comió. Este registro es la principal herramienta de seguimiento de su equipo clínico en los días inmediatamente posteriores al procedimiento.
• Contacte de inmediato con su equipo clínico —o acuda a un servicio de urgencias— si tras el FMT presenta cualquiera de lo siguiente: fiebre superior a 38 °C, sangre en las heces (roja brillante u oscura y alquitranada), dolor abdominal intenso que no se alivia con las deposiciones normales, vómitos persistentes, empeoramiento significativo de su afección existente más allá de la fluctuación inicial esperable, o cualquier síntoma sistémico como escalofríos, dificultad para respirar o erupción cutánea. Todo ello se aborda en detalle en el capítulo II.4.
• Retome sus hábitos alimentarios normales a partir del día siguiente al procedimiento, o antes si se encuentra bien. No hace falta ninguna restricción dietética en los días posteriores al FMT: mantener su ingesta habitual de fibra es activamente beneficioso para la comunidad de donante entrante. Siga las pautas dietéticas del capítulo III.1 de esta guía.
• Si por cualquier motivo hubiera que cancelar o aplazar un procedimiento programado, contacte con su equipo clínico para reprogramarlo lo antes posible. Los huecos entre fases —en particular entre el final de la fase 0 y el inicio de la inducción— reducen la continuidad de la intervención ecológica y pueden obligar a ajustar el protocolo.

Referencias

[8] Ianiro G, Punčochář M, Karcher N et al. Variability of strain engraftment and predictability of microbiome composition after fecal microbiota transplantation across different diseases. Nat Med. 2022. Link

[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

[35] Paramsothy S, Kamm MA, Kaakoush NO et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017. Link

[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

[44] Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2012. Link

[45] Kao D, Roach B, Silva M et al. Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. Link

[46] Ianiro G, Bibbo S, Scaldaferri F et al. Fecal Microbiota Transplantation in Inflammatory Bowel Disease: Beyond the Excitement. Medicine (Baltimore). 2014. Link

[47] Staley C, Khoruts A, Sadowsky MJ. Contemporary Applications of Fecal Microbiota Transplantation to Treat Intestinal Diseases in Humans. Arch Med Res. 2017. Link

[48] Smith MB, Kelly C, Alm EJ. Policy: How to regulate faecal transplants. Nature. 2014. Link

[49] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia (the presence of bacteria in the bloodstream) Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med. 2019. Link

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

[411] Allegretti JR, Khanna S, Mullish BH, Feuerstadt P. Comparative Effectiveness of FMT Delivery Routes: A 2024 Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024. Link

[2621] Ianiro G, Mullish BH, Kelly CR et al. Screening of faecal microbiota transplant donors during the COVID-19 outbreak: suggestions for urgent updates from an international expert panel. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. Link