Perfil 7: esclerosis múltiple (EM)
En la esclerosis múltiple el FMT es experimental: actúa sobre el equilibrio inmunitario y sobre los síntomas intestinales, pero nunca sustituye al tratamiento modificador de la enfermedad y debe conducirse junto con su neurólogo.
| Parámetro | Detalle específico de la EM |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★☆☆☆ Fase inicial. Los datos observacionales muestran de forma consistente una disbiosis intestinal asociada a la EM; los modelos animales de EAE demuestran una inmunomodulación mediada por la microbiota. Pequeñas series de casos y ensayos piloto en humanos muestran tolerabilidad y señales preliminares de beneficio. No se han completado ECA de gran tamaño. El FMT en la EM es experimental. |
| Mecanismo de la disbiosis | Reducción de los comensales inductores de linfocitos T reguladores (clústeres IV y XIVa de Clostridia, productores del polisacárido A de Bacteroides fragilis). Akkermansia elevada en algunos subtipos de EM (paradójicamente asociada a un aumento de la permeabilidad intestinal en este contexto). La disbiosis amplifica el desequilibrio Th17/Treg e impulsa la autoinmunidad del sistema nervioso central. El aumento de la permeabilidad intestinal incrementa la exposición sistémica a antígenos microbianos, que potencialmente presentan reactividad cruzada con epítopos de la mielina. |
| Dianas microbianas principales | Restaurar los clústeres IV y XIVa de Clostridia (inductores de Treg). Normalizar la permeabilidad intestinal (soporte de las uniones estrechas). Reducir los taxones proinflamatorios inductores de Th17. Sostener la producción de SCFA para la calibración inmunitaria periférica. Modular el pool de ácidos biliares que afecta a la señalización de receptores nucleares relevante para la mielinización. |
| Modificación del protocolo | Protocolo completo de 4 fases. Medicamentos inmunomoduladores (interferones, natalizumab, ocrelizumab, etc.): consulte al neurólogo tratante antes del FMT, ya que algunos DMT pueden dificultar el injerto al reducir la integración inmunitaria de la microbiota del donante, mientras que otros pueden ser sinérgicos. EM remitente-recurrente: evite iniciar el FMT durante un brote activo. EM progresiva: protocolos de mantenimiento más prolongados en evaluación. |
| Duración mínima de la transferencia | Mínimo 90 días. Los desenlaces neuroinmunológicos requieren una corregulación microbiota-inmunidad sostenida. Los protocolos preliminares sugieren fases de mantenimiento de 6–12 meses para la estabilización inmunitaria. |
| Foco prioritario del exposoma | Optimización de la vitamina D (crítica en la EM; las interacciones VDR-microbiota son directamente relevantes). Dieta rica en fibra y antiinflamatoria (mediterránea o similar). Evitar el tabaco (empeora de forma independiente la EM y la disbiosis). Manejo del estrés (el estrés psicológico desencadena tanto brotes de EM como disbiosis). Actividad física adaptada al grado de discapacidad: mejora directamente la diversidad de la microbiota. |
| Cronología de respuesta esperada | Marcadores de permeabilidad intestinal: 6–12 semanas. Biomarcadores inflamatorios: 3–6 meses. Frecuencia de brotes de EM: no establecida como variable principal; requiere seguimiento a largo plazo y evaluación neurológica. Fatiga (síntoma clave de la EM): puede mejorar en 8–12 semanas mediante la modulación del eje intestino-cerebro. |
| Signos de alarma (específicos de la EM) | Cualquier síntoma neurológico nuevo o empeoramiento de los déficits existentes tras iniciar el FMT: se requiere valoración neurológica inmediata. Fiebre (posible desencadenante de pseudobrote en la EM: fenómeno de Uhthoff). Infecciones del tracto urinario (frecuentes en la EM, mediadas por la disbiosis, pueden empeorar tras la alteración de la microbiota antes de la estabilización). Empeoramiento de la fatiga grave (distíngalo entre la adaptación esperable tras el FMT y un brote inflamatorio). |
Tabla 18 – Perfil clínico: esclerosis múltiple (EM) # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas de la EM.
Nota: el FMT en la EM es experimental. Todas las decisiones terapéuticas deben tomarse conjuntamente con el neurólogo del paciente y con el equipo asistencial de EM. Los tratamientos modificadores de la enfermedad no deben interrumpirse sin criterio neurológico.
La revisión sistemática de Engen y colaboradores de 2024 (Annals of Neurology) identifica tres patrones consistentes de microbiota en la EM: reducción de Prevotella, reducción de los productores de butirato y reducción de la actividad de señalización triptófano-AhR[G] [438]. Los ensayos de fase 2 con FMT (n pequeña) mostraron una mejoría preliminar de la EDSS. Se espera un ensayo pivotal de fase 3; la aplicación clínica sigue siendo experimental.
Consideraciones clínicas del FMT en la EM (2024)
- Ventana de indicación: EM remitente-recurrente (EMRR), en tratamiento con DMT, libre de exacerbaciones durante 6 meses; la evidencia preliminar es más sólida en este subgrupo.
- Vía de administración: FMT en cápsulas con 8 semanas de consolidación; no se recomienda la administración colonoscópica intensiva durante la inflamación activa.
- Señal clínica esperada: la mejoría de los síntomas gastrointestinales concomitantes (estreñimiento en ~40 % de los pacientes con EM) es la variable principal a corto plazo; la estabilización de la EDSS es la variable a largo plazo.
- Marco mecanístico: la inmunomodulación mediada por AhR a cargo de los derivados del indol[G] y de la vía de la quinurenina[G] reduce la inflamación del sistema nervioso central.
Debe informarse a los pacientes: el FMT en la EM está disponible exclusivamente bajo protocolos de ensayo clínico y no sustituye al tratamiento con DMT (interferón, glatiramer, dimetilfumarato, moduladores de la esfingosina-1-fosfato).
Referencias
[438] Engen, P. A., Zaferiou, A., Rasmussen, H., et al. Gastrointestinal microbiome alterations in multiple sclerosis. Annals of Neurology. 2020. Link