12. Profilaxis antibiótica en la cesárea

El antibiótico que se administra durante una cesárea protege a la madre frente a la infección, pero también remodela el primer arranque microbiano del recién nacido, algo que la lactancia materna puede suavizar en buena medida.

Los antibióticos de la cesárea: un acontecimiento que modela la microbiota temprana

Los antibióticos profilácticos administrados durante la cesárea son esenciales para prevenir la infección materna, pero también afectan profundamente a la colonización microbiana del neonato [217].

Los antibióticos profilácticos en el parto por cesárea representan uno de los ejemplos más claros en los que una intervención clínica basada en la evidencia para un resultado (la prevención de la infección materna del sitio quirúrgico) tiene consecuencias medibles para otro (el establecimiento de la microbiota del lactante). Las guías de la OMS y del ACOG recomiendan una dosis profiláctica única de ampicilina o de una cefalosporina de primera generación administrada antes de la incisión cutánea. Esta práctica reduce la infección materna de la herida en aproximadamente un 60 %, un beneficio sustancial y clínicamente importante. [237] El cambio en el momento de administración —de después del pinzamiento del cordón a antes de la incisión— adoptado en las guías internacionales hacia 2010-2012 mejoró la eficacia de la profilaxis materna, pero aumentó la exposición fetal al antibiótico: la administración preincisión implica que los niveles maternos del fármaco están en su máximo en el momento del parto y que el feto recibe una transferencia transplacentaria sustancial. Los estudios que compararon la administración antes de la incisión y después del pinzamiento del cordón mostraron que la administración preincisión alteraba significativamente la microbiota neonatal en los primeros días de vida, con una abundancia menor de Lactobacillus y Bifidobacterium que con la administración tras el pinzamiento. [2675] Una profilaxis de espectro más amplio puede reducir aún más la infección de la herida, pero normalmente a costa de una perturbación más pronunciada de la microbiota neonatal; esta contrapartida, sin embargo, no está anclada en un ensayo aleatorizado concreto que haga exactamente esta comparación. El reto clínico es que el momento y el espectro de la profilaxis se guían por la evidencia sobre la prevención de la infección materna, y las consecuencias para la microbiota neonatal son una consideración secundaria. La respuesta clínica adecuada no es retirar ni retrasar una profilaxis eficaz, sino implementar estrategias compensatorias de apoyo a la microbiota (lactancia materna prolongada, contacto piel con piel, introducción temprana de alimentos con diversidad microbiana) con especial atención en los neonatos expuestos a antibióticos.

Las consecuencias del parto por cesárea sobre la microbiota se atribuyeron inicialmente por completo a la propia vía del parto: la ausencia de paso por el canal vaginal, que es la ruta principal por la que los lactantes adquieren su microbiota fundadora a partir de Lactobacillus maternos y de taxones asociados a la piel. Una serie de estudios entre 2010 y 2020 confirmó que los lactantes nacidos por cesárea muestran una microbiota temprana sistemáticamente distinta de la de los nacidos por vía vaginal: menos Lactobacillus y Bifidobacterium, más Staphylococcus, Corynebacterium y Propionibacterium, organismos de la piel y del entorno hospitalario más que del canal del parto vaginal. [238] Un estudio de Stokholm y colaboradores publicado en Nature Communications en 2018 planteó una preocupación específica sobre la profilaxis antibiótica periparto —estándar asistencial en las cesáreas— como factor agravante. En una cohorte prospectiva, los lactantes nacidos por cesárea con profilaxis antibiótica mostraron perfiles de microbiota que divergían más de las normas de los nacidos por vía vaginal que los lactantes por cesárea sin exposición a antibióticos. El efecto del antibiótico era detectable en la microbiota del lactante hasta los 12 meses de edad, más allá del periodo en el que podría explicarse solo por la vía del parto. [239] Las asociaciones a largo plazo con la salud de la alteración de la microbiota por cesárea son objeto de investigación activa y de debate continuo. Los metaanálisis han descrito asociaciones entre el parto por cesárea y tasas modestamente mayores de asma, enfermedad atópica y resultados metabólicos en la infancia y en la vida adulta. Si estas asociaciones son causales, si están mediadas por la microbiota y si son modificables mediante estrategias de restauración de la microbiota sigue siendo objeto de investigación. [217] La restauración de la microbiota tras una cesárea —mediante la lactancia materna, la introducción temprana de sustratos dietéticos diversos, evitar antibióticos innecesarios en la lactancia y, en contextos de investigación, la siembra vaginal o la suplementación con microbiota— se estudia cada vez más como posible estrategia clínica. La base de evidencia para intervenciones concretas es preliminar, pero la justificación biológica está lo bastante establecida como para que los cuidados posteriores a la cesárea sean hoy un área activa de la pediatría informada por la microbiota.

Los antibióticos profilácticos administrados durante la cesárea son una medida estándar para proteger a las madres frente a las infecciones posoperatorias. Su beneficio para la seguridad materna es claro y está bien documentado. Al mismo tiempo, estos medicamentos llegan al recién nacido durante las primeras horas de vida, un periodo en el que la comunidad microbiana inicial empieza a formarse. Este solapamiento explica por qué la intervención puede influir en la colonización temprana [238].

Los lactantes nacidos por cesárea encuentran una introducción microbiana distinta de la de los nacidos por vía vaginal. En lugar de la exposición a los microbios vaginales e intestinales maternos durante el parto, los primeros contactos son principalmente con organismos de la piel y asociados al hospital. Cuando hay antibióticos en torno al parto, esta exposición temprana se vuelve más limitada y el desarrollo de un ecosistema intestinal diverso puede retrasarse.

Durante los primeros meses de vida, muchos estudios describen niveles menores de bifidobacterias en los lactantes nacidos por cesárea, junto con un aumento relativo de grupos resistentes asociados al hospital, como Enterobacteriaceae y ciertas especies de Clostridium. Estos patrones tienden a cambiar con la edad, pero el periodo neonatal es especialmente sensible porque las vías inmunitarias y metabólicas se desarrollan en paralelo con la colonización microbiana.

La investigación sobre los resultados a largo plazo ha encontrado asociaciones entre el parto por cesárea, la exposición temprana a antibióticos y riesgos posteriores de enfermedades alérgicas, asma y diferencias metabólicas. Estas relaciones son multifactoriales y están influidas por la genética, las prácticas de alimentación y el entorno del hogar. Por tanto, deben entenderse como tendencias poblacionales y no como predicciones para un niño concreto.

El método de alimentación desempeña un papel modificador importante. La lactancia materna aporta tanto microbios beneficiosos como oligosacáridos de la leche humana que favorecen selectivamente su crecimiento, y varios estudios muestran que puede reducir parcialmente las diferencias de microbiota vinculadas al parto por cesárea. El contacto piel con piel y mantener juntos a la madre y al bebé también contribuyen a una adquisición microbiana más típica.

La práctica clínica busca equilibrar la seguridad inmediata con las consideraciones a largo plazo. El uso de antibióticos en la cesárea sigue siendo esencial, pero evitar antibióticos adicionales innecesarios en el periodo neonatal ayuda a que la microbiota avance hacia un patrón estable. El seguimiento se centra en apoyar una alimentación y un crecimiento normales más que en medicalizar cada variación microbiana.

Para los padres, el mensaje es práctico y realista. Los antibióticos de la cesárea protegen a las madres y no pueden omitirse, pero conocer su influencia anima a dar pasos de apoyo después. Al cuidar la comunidad microbiana del lactante mediante la atención cotidiana, las familias ayudan a construir una base sólida para el desarrollo inmunitario.

Cómo apoyar la microbiota neonatal tras la cesárea y los antibióticos

Los cuidados tras el parto por cesárea se centran primero en las medidas con mayor respaldo científico. La lactancia materna es el elemento central, ya que aporta oligosacáridos de la leche humana y microbios beneficiosos que guían el desarrollo microbiano temprano y la maduración inmunitaria;

El contacto estrecho entre madre y lactante también desempeña un papel relevante. El cuidado piel con piel y el alojamiento conjunto permiten que el recién nacido encuentre microbios maternos familiares en lugar de depender únicamente del entorno hospitalario para su colonización;

Las decisiones sobre antibióticos adicionales en el periodo neonatal se toman con cautela. Los clínicos buscan tratar las indicaciones médicas claras y evitar a la vez prolongaciones del tratamiento que no aporten un beneficio demostrado, sabiendo que cada día adicional puede influir en el equilibrio microbiano;

Los abordajes experimentales, como la transferencia microbiana vaginal, se están estudiando en centros seleccionados, pero no son práctica rutinaria porque los posibles beneficios deben sopesarse frente a los riesgos infecciosos. A los padres se les suele aconsejar que comenten estas opciones dentro de protocolos clínicos formales;

El papel de la suplementación con probióticos sigue siendo individualizado. Ciertas cepas resultan prometedoras en investigación, pero las recomendaciones dependen del estado del lactante, del método de alimentación y de las guías médicas locales, y no de una única fórmula universal;

La salud materna antes y después del parto contribuye al arranque microbiano del niño. Una dieta variada, el tratamiento de las infecciones maternas cuando es necesario y evitar medicamentos innecesarios ayudan a crear un entorno favorable para el lactante;

El seguimiento en los primeros meses hace hincapié en los aspectos ordinarios del cuidado —la alimentación, el crecimiento y el bienestar— mientras los clínicos observan cómo la microbiota se aproxima gradualmente a un patrón más típico, sin forzar correcciones rápidas.

Efectos sobre la microbiota

• El parto por cesárea con antibióticos periparto se asocia a una abundancia temprana menor de bifidobacterias y, en algunos estudios, de lactobacilos, principalmente durante los primeros meses de vida [238].
• La colonización temprana puede mostrar una mayor presencia relativa de organismos asociados al hospital y a la piel, un patrón que suele evolucionar a medida que el lactante crece [239].
• Estas diferencias microbianas pueden vincularse a una maduración funcional más lenta de las vías inmunitarias asociadas al intestino, aunque las relaciones causales directas en humanos no están plenamente establecidas.
• Los estudios epidemiológicos describen asociaciones con una sensibilización alérgica posterior, pero los resultados individuales están fuertemente condicionados por la genética, la lactancia materna y las exposiciones ambientales.
• La investigación sobre el eje intestino-cerebro y sus implicaciones para el neurodesarrollo aún está emergiendo, y la evidencia actual debe interpretarse con prudencia.

Orientación para el paciente

• Opte por la lactancia materna siempre que sea posible. Es el mayor apoyo cotidiano para la microbiota de su bebé.
• Practique el contacto piel con piel precoz y el alojamiento conjunto. Ayudan a que el bebé encuentre microbios maternos familiares.
• Use antibióticos para el bebé solo cuando sean claramente necesarios. Evite prolongar el tratamiento sin motivo médico.
• Mantenga la alimentación sencilla y regular en los primeros meses. No introduzca suplementos sin consejo pediátrico.
• Pregunte antes de usar probióticos en su recién nacido. Los beneficios dependen del estado del lactante y del método de alimentación.
• Sea prudente con opciones experimentales como la transferencia microbiana vaginal. Considérelas solo dentro de protocolos médicos.
• Vigile las señales intestinales básicas —patrón de las deposiciones, bienestar, ganancia de peso— y comente pronto sus dudas con el médico.
• Durante el destete, introduzca los alimentos nuevos de forma gradual y adecuada a la edad.
• Recuerde: los primeros meses modelan el desarrollo, pero el cuidado cotidiano y suave importa más que las intervenciones drásticas.

Referencias

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

[217] Blaser, M. J. Missing Microbes: How the Overuse of Antibiotics Is Fueling Our Modern Plagues. New York: Henry Holt. 2014. Link

[237] Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014. Link

[238] Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA. 2010. Link

[239] Stokholm J, Blaser MJ, Thorsen J et al. Maturation of the gut microbiome and risk of asthma in childhood. Nat Commun. 2018. Link

[2675] Dierikx T, Berkhout D, Eck A, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis for cesarean section is critical for gut microbiome development in term born infants. . 2022. Link