4. Matriz de contraindicaciones

A lo largo de los 196 capítulos del libro Fuentes alimentarias v1.5, las contraindicaciones y los riesgos están dispersos. Este apéndice reúne en una sola vista los riesgos clínicamente relevantes, agrupados según ocho criterios. Así, un dietista, un clínico o un planificador de dietas para donantes obtiene un apoyo rápido a la decisión para el cribado de cada paciente.

La matriz solo contiene aquellos alimentos en los que el riesgo es clínicamente relevante – es decir, no meramente teórico, sino que requiere gestión sobre la base de un organismo regulador oficial (EFSA / FDA / EMA / Monash / OMS) o de un ECA con revisión por pares.

La notación se refiere a la situación clínica, no al consumidor sano medio. La población sana puede consumir con seguridad la mayoría de los productos.

Relevancia clínica: entre el 50 y el 75 % de los pacientes con IBS muestran un empeoramiento sintomático con los alimentos ricos en FODMAP (base de evidencia de la Universidad Monash). Durante la fase de eliminación baja en FODMAP (de 4 a 6 semanas) hay que evitar los siguientes; después se pueden probar en la fase de reintroducción.

🟠 – FODMAP alto (rojo en Monash) – evítelos durante la fase de eliminación:

🟡 – FODMAP moderado (amarillo / titulable):

Relevancia clínica: en los pacientes con deficiencia de DAO o en tratamiento con IMAO, los alimentos ricos en histamina o los liberadores de histamina pueden desencadenar cefalea, urticaria, rubor facial y una respuesta de hipotensión o de hipertensión. Hay que prestar más atención durante el tratamiento antidepresivo.

🔴 – Contraindicación absoluta durante el tratamiento con IMAO (fenelzina, tranilcipromina, moclobemida, selegilina):

🟠 – Rica en histamina / liberadora de histamina:

🟡 – Moderado (control según el caso):

Relevancia clínica: en los pacientes con tendencia a los cálculos renales de oxalato cálcico se recomienda restringir los alimentos ricos en oxalatos. La combinación de hiperoxaluria + calcio urinario bajo + enfermedad de Crohn es un riesgo extremo.

🟠 – Contenido alto de oxalatos (≥ 100 mg / 100 g):

🟡 – Oxalatos moderados (se aconseja control a quienes son propensos a los cálculos renales):

Relevancia clínica: un ataque de gota puede desencadenarse por la ingesta de purinas. En los pacientes con hiperuricemia, la moderación de los alimentos ricos en purinas está clínicamente justificada (Choi 2004 NEJM + guía del ACR de 2020).

🟠 – Muchas purinas (más de 200 mg / 100 g):

🟡 – Purinas moderadas (se aconseja un consumo moderado):

Relevancia clínica: en los pacientes con enfermedad de Hashimoto, enfermedad de Graves, tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo tratado con L-tiroxina, una ingesta alta de yodo puede empeorar el control. UL de la EFSA para adultos = 600 µg al día.

🔴 – Hay que evitarlos por completo (carga extrema de yodo):

🟠 – Mucho yodo (dosificación controlada):

🟡 – Yodo moderado (hay que monitorizarlo):

Relevancia clínica: el metilmercurio es neurotóxico para el cerebro fetal y el del niño pequeño en desarrollo. JECFA de la OMS = ingesta tolerable de 1,6 µg/kg a la semana. Las "Choices to Avoid" de la FDA están prohibidas en el embarazo.

🔴 – "Choices to Avoid" de la FDA – prohibidos en el embarazo + en la infancia:

🟠 – Mucho mercurio (máximo 1 ración a la semana en el embarazo):

🟡 – Mercurio moderado (merece la pena monitorizarlo):

"Best Choices" de la FDA – seguros incluso en el embarazo (de 2 a 3 veces por semana): Listado (atún "light"), trucha, arenque, sardina, salmón, bacalao, lenguado, solla, mejillón y ostra.

Relevancia clínica: las verduras que contienen vitamina K alteran el INR de la warfarina (se recomienda una ingesta constante, no un cambio brusco). Los fitoquímicos que favorecen el sangrado suponen un riesgo junto a cualquier tratamiento anticoagulante o antiagregante (warfarina, ACOD: apixabán, rivaroxabán, dabigatrán; AAS, clopidogrel).

🔴 – Contraindicación absoluta durante el tratamiento con warfarina:

🔴 – Contraindicación absoluta junto a fármacos sustrato del CYP3A4 (ciertas estatinas, antagonistas del calcio, ciclosporina):

🟠 – Mucha vitamina K (warfarina: es obligatoria una ingesta constante, no brusca):

🟠 – Efecto favorecedor del sangrado / antiagregante a dosis altas:

🟡 – Moderado (suspenderlos 2 semanas antes de una cirugía):

Relevancia clínica: en el embarazo hay un riesgo aumentado de Listeria monocytogenes (leche cruda, pescado ahumado en frío), salmonela (huevo crudo, brotes), hipervitaminosis por retinol-A (teratógeno por encima de 3 mg al día), aceites esenciales en dosis altas (uterotónicos), mercurio y arsénico (neurotoxicidad fetal).

🔴 – Absolutamente prohibidos en el embarazo:

🟠 – Hay que evitarlos o usarlos solo bajo supervisión médica:

🟡 – Moderados (un consumo moderado es aceptable bajo supervisión médica):

Cribado del paciente: antes de aceptar a un nuevo donante o paciente, revise el diagnóstico clínico y elimine de la lista aquellos capítulos que la enfermedad en cuestión aconseje evitar. De los alimentos restantes, ordénelos por nivel de evidencia (Apéndice A).

Interacción farmacológica: junto a un tratamiento anticoagulante, antiagregante, con IMAO o con sustratos del CYP3A4, revise siempre las listas 2, 7 y 8.

Embarazo: todos los elementos 🔴 de la lista 8 deben excluirse automáticamente. Los 🟠, solo bajo supervisión médica.

Pediatría: lactante menor de 1 año: la miel (V.4) está absolutamente prohibida (esporas de botulismo). El mercurio alto (lista 3 🔴) también está prohibido en la infancia.

La matriz se elaboró a partir de las secciones de contraindicaciones de los 196 capítulos existentes. La fuente de cada elemento cuenta con revisión por pares (EFSA, FDA, EMA, OMS, Cochrane, Universidad Monash, ECA clínicos clásicos). El nivel de notación se basa en la recomendación de la autoridad reguladora clínica – no en listas profanas de "tóxicos" ni en advertencias generales de "hay que evitarlo".

La matriz no sustituye al juicio clínico individual. Para un paciente concreto hay que ponderar el cuadro clínico completo (comorbilidad, lista de medicamentos, antecedentes de alergia, embarazo, edad). A medida que se actualiza la evidencia, también se actualiza la matriz.